孫彥萍

腦血管病急性期存在不同程度的腦水腫和顱內(nèi)壓增高,尤其在重癥腦梗死和腦出血的急性期,由于缺血或出血后腦水腫造成顱內(nèi)壓急劇增高,隨時(shí)危及患者的生命,因此,降顱壓治療顯得尤為重要。甘露醇是臨床上常用的滲透性利尿脫水劑,被公認(rèn)為是一種較安全的藥物,能減輕腦水腫,有效降低顱內(nèi)壓,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。但是,甘露醇的應(yīng)用在臨床中存在諸多問題,如果應(yīng)用不當(dāng)可直接影響治療效果和患者的預(yù)后。本文主要通過甘露醇的臨床使用觀察,探討甘露醇應(yīng)用過程中遇到的護(hù)理問題及解決對策。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2004年 4月 ～2009年 8月我院神經(jīng)內(nèi)科收治急性腦卒中患者 108例,其中男 63例,女 45例。年齡(60±9.65)歲。所有病例均有顱內(nèi)壓增高,病種包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等,需要甘露醇治療。入院后檢查腎功能,血、尿常規(guī)均正常。

1.2 不良反應(yīng)

靜脈應(yīng)用甘露醇發(fā)生不良反應(yīng)的病例共 74例,其中靜脈炎 18例,占 24.32%;腎損害 26例,占 35.14%;過敏反應(yīng) 2例,占 2.70%;低顱壓綜合征 6例,占 8.11%;引起頭痛、頭暈、視物模糊 14例,占 18.92%;誘發(fā)心功能不全 6例,占 8.11%,電解質(zhì)紊亂 12例,占 16.22%。

2 不良反應(yīng)原因

2.1 靜脈炎

2.1.1 藥物作用 一般認(rèn)為血漿滲透壓的升高是導(dǎo)致靜脈炎的主要因素。當(dāng)輸入高滲液體時(shí),血漿滲透壓升高,使血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水,組織滲透壓隨之升高,進(jìn)而局部血小板聚集,并釋放前列腺素 E1、E2,白細(xì)胞浸潤并產(chǎn)生炎癥改變,靜脈通透性增加,使靜脈收縮變硬,發(fā)生無菌性靜脈炎。甘露醇對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生直接有害的影響,可以激活炎癥介質(zhì)和絲分裂素—活化蛋白激酶,直接引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[1]。

20%甘露醇在常溫下存有微粒[2],快速輸注時(shí),血內(nèi)微粒迅速增加,微粒碰撞加劇。微粒的碰撞作用是導(dǎo)致?lián)p傷性靜脈炎的又一原因。由于微粒的碰撞作用,使血小板減少而易出血,局部給養(yǎng)不足,產(chǎn)生靜脈炎[3]。

2.1.2 機(jī)械刺激 由于在同一血管周圍反復(fù)穿刺輸液,且前后穿刺點(diǎn)的距離太近,易導(dǎo)致血管周圍炎癥、纖維組織增生及血管內(nèi)淤血現(xiàn)象。

2.1.3 輸液速度 輸液速度過快超過了其緩沖應(yīng)激的能力,使內(nèi)膜受到刺激,或藥物在血管受損處堆積,造成靜脈損傷。

2.1.4 環(huán)境溫度 在室溫條件下,甘露醇對血管的損傷比37℃時(shí)更為嚴(yán)重,其原因隨著溫度升高,甘露醇微粒減少。

2.2 腎臟損害

20%的甘露醇應(yīng)用 4～6 d后患者有不同程度的尿量減少,血清尿素氮和肌酐升高,甚至出現(xiàn)血尿。其腎毒性的作用機(jī)制至今未完全清楚,可能與下列因素有關(guān):(1)腎小管細(xì)胞膜通透性改變。腎小管上皮細(xì)胞腫脹,腎組織水腫,腎小管受壓、閉塞致腎小球?yàn)V過率下降。(2)甘露醇的腎毒性作用。由于甘露醇的滲透性利尿作用,機(jī)體排水量增加,致腎前性少尿以及尿中溶質(zhì)增加可以激活腎素 -血管緊張素系統(tǒng),使腎小球入球小動(dòng)脈痙攣,加重腎缺血。(3)如長期大劑量使用或使用不當(dāng),可使甘露醇中的草酸鈣類物質(zhì)沉淀于腎小管,導(dǎo)致腎小管重吸收功能下降,造成藥物對腎臟的毒性作用[4]。(4)劑量因素。20%甘露醇作為滲透性利尿劑,對腎血管有雙向調(diào)節(jié)作用。小劑量甘露醇(血藥濃度＜55mmol/L)可使腎血管擴(kuò)張,腎血流量增加,腎小球?yàn)V過率增加;而大劑量(血藥濃度＞55mmol/L)應(yīng)用時(shí)可使腎血管收縮,腎小球?yàn)V過率下降[5]。

2.3 過敏反應(yīng)

主要表現(xiàn)為打噴嚏、流鼻涕、舌腫、蕁麻疹、呼吸困難、意識(shí)模糊、血壓下降、口唇發(fā)紺等。甘露醇本身無抗原性,但可與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合成為抗原性物質(zhì),從而使人體產(chǎn)生抗體,致過敏反應(yīng)。其機(jī)理可能是甘露醇作為小分子抗原物質(zhì),與體內(nèi)嗜堿細(xì)胞、肥大細(xì)胞的 IgE抗體相結(jié)合,釋放 5-羥色胺、激肽、組織胺、花生四烯酸等活性介質(zhì),導(dǎo)致Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。

2.4 頭痛、頭暈及視物模糊

甘露醇在靜脈應(yīng)用過程中要求快速給藥,但若給藥速度過快,短時(shí)間內(nèi)可使血容量劇增,引起一過性血壓增高,以致頭痛、頭暈、視物模糊。其原因是血腦屏障結(jié)構(gòu)完整時(shí),快速輸入甘露醇迅速擴(kuò)容,顱內(nèi)壓急劇增高,腦血流量短時(shí)增加,也可能由于輸入速度過快使血容量急劇增加所致。

2.5 低顱壓綜合征

急性腦血管病患者長期不能進(jìn)食、鼻飼不當(dāng)、嘔吐、高熱、氣管切開,尤其是甘露醇的長期大量應(yīng)用和補(bǔ)液不足,均可發(fā)生體液大量丟失和腦組織脫水過度,導(dǎo)致低顱壓綜合征。

2.6 心功能不全,電解質(zhì)紊亂

腦血管病患者常伴昏迷、嘔吐,不能進(jìn)食,加之利尿脫水,甘露醇經(jīng)腎小球過濾,幾乎不被腎小管重吸收,導(dǎo)致水和電解質(zhì)經(jīng)腎臟排出體外,引起水、電解質(zhì)紊亂。20%甘露醇為高滲液,經(jīng)血管快速滴入體內(nèi)后 20～30min生效,使血漿滲透壓短時(shí)間內(nèi)明顯升高,大量組織及腦中水分轉(zhuǎn)移至血管內(nèi),造成一過性血容量增加和血壓升高,從而加重心臟負(fù)擔(dān),引起心功能不全。甘露醇經(jīng)靜脈快速滴注后,短期內(nèi)可使血容量增加,心臟負(fù)荷加重,易誘發(fā)心衰。

3 護(hù)理對策

3.1 靜脈炎的預(yù)防及護(hù)理

3.1.1 血管的選擇 選擇粗直、無靜脈瓣、彈性好,避開關(guān)節(jié)且易固定的靜脈。原則上由遠(yuǎn)端向近端選擇血管,交替更換穿刺部位,盡量避免選擇患側(cè)肢體及下肢靜脈輸入。同一血管內(nèi)輸入甘露醇不超過 4次,穿刺盡量一次成功,且穿刺點(diǎn)間距離應(yīng)在 1 cm以上,不可反復(fù)探穿,以免影響血管壁的完整性。

3.1.2 注意穿刺技術(shù) 使用前導(dǎo)后沖的方法,不僅可以使藥物完全進(jìn)入人體,而且還可稀釋留在靜脈內(nèi)的甘露醇,減少對血管的刺激。

3.1.3 靜脈留置針選擇 應(yīng)選擇細(xì)、短的留置針,因相對小號的留置針進(jìn)入血管后,可減少機(jī)械刺激摩擦,從而降低機(jī)械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生。

3.1.4 將甘露醇加溫輸注 藥液加溫可顯著減少其中的結(jié)晶顆粒,當(dāng)液體溫度達(dá) 35℃時(shí),微粒數(shù)為最低水平。

3.1.5 加用利多卡因 根據(jù)靜脈損傷情況不同,可加用利多卡因,可降低多次靜脈輸注藥物引起的疼痛,并可降低靜脈炎的發(fā)生率,且未見毒副作用[6]。

3.1.6 局部熱敷法 局部熱敷可以增加甘露醇的溫度,減少微粒數(shù)量。局部熱敷能加速血液流動(dòng)速度,擴(kuò)張局部血管,并能縮短甘露醇在局部的停留時(shí)間,從而減輕局部淤血。

3.1.7 蘆薈外敷 目前國內(nèi)外研究表明,蘆薈含有效成分72種以上,中醫(yī)認(rèn)為其性寒味苦,具有清熱解毒、散淤等功用。其中蘆薈酊緩基態(tài)醇具有較強(qiáng)的殺菌消炎作用;多糖成分還能促進(jìn)細(xì)胞的生長,加快受傷組織的愈合和修復(fù);異檸檬酸具有促進(jìn)血液循環(huán)、擴(kuò)張血管的功效;蘆薈中的活性水、蘆薈素能軟化血管,恢復(fù)血管彈性,其芳香成分還有極好的鎮(zhèn)痛作用。

3.2 腎臟損害的預(yù)防和護(hù)理

3.2.1 腎功能及尿量觀察 若尿常規(guī)有異常,應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測腎功能,同時(shí)記錄 24 h尿量。若 24 h尿量少于 1 000 ml,應(yīng)了解液體輸入量及輸入速度是否恰當(dāng),確定是否存在急性腎功能損害。

3.2.2 預(yù)防甘露醇結(jié)晶 若有結(jié)晶應(yīng)置于 80℃左右的熱水中加熱并振搖,使結(jié)晶全部溶解,靜脈輸入時(shí)應(yīng)加熱至36℃。

嚴(yán)密觀察患者的病情變化,避免使用含鉀、磷、鎂類的藥物,防止輸庫存血,盡早發(fā)現(xiàn)甘露醇對腎功能的損害。一旦出現(xiàn)腎功能損害,應(yīng)立即減少甘露醇用量或停藥,換用甘油果糖、人血白蛋白等。盡早使用保腎藥,必要時(shí)行血液透析。

3.3 過敏反應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理

特別是初次應(yīng)用甘露醇時(shí),更應(yīng)注意觀察,同時(shí)做好急救準(zhǔn)備。在輸注甘露醇的過程中患者出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難、氣短、煩躁不安、面色蒼白、血壓下降、心率加快應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并停止應(yīng)用甘露醇。

3.4 頭痛、頭暈及視物模糊的預(yù)防和護(hù)理

輸液時(shí)根據(jù)個(gè)體情況,適量調(diào)整滴速,先慢后快,一般 12 ml/m in為宜,即每分鐘輸入 200滴。臨床上考慮到甘露醇的脫水效果一般要求 20%甘露醇 250ml在 30min內(nèi)輸完。避免迅速擴(kuò)容引起顱內(nèi)壓及血壓升高,須注意控制甘露醇的滴速。

3.5 低顱壓綜合征的預(yù)防和護(hù)理

低顱壓綜合征的患者常表現(xiàn)“一低二快”,與顱內(nèi)壓增高的“一高二慢”相反,即血壓偏低、脈搏細(xì)速、呼吸略快,嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為情緒淡漠、嗜睡,且癥狀與體位有明顯關(guān)系。頭低或平臥位時(shí),癥狀明顯減輕,頭高或直立位時(shí)則癥狀加重。每30～60min監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸 1次,必要時(shí)每 15min監(jiān)測1次。觀察有無血壓偏低、脈搏細(xì)速,甚至表情淡漠、嗜睡現(xiàn)象,結(jié)合患者瞳孔及意識(shí)變化準(zhǔn)確作出判斷。注意與高顱壓癥狀加以區(qū)別。及時(shí)了解患者主訴,當(dāng)坐立位時(shí)頭痛減輕或消失,不再嘔吐,同時(shí)血壓回升,脈搏和呼吸好轉(zhuǎn),提示顱壓恢復(fù),要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,可減少液體輸入。對長期不能進(jìn)食、鼻飼不當(dāng)、嘔吐、高熱、氣管切開的腦血管病患者應(yīng)用甘露醇時(shí)要密切觀察,在補(bǔ)足液量的前提下,防止用藥時(shí)間長、用量大、脫水過度。

3.6 心功能不全、電解質(zhì)紊亂的預(yù)防和護(hù)理

對年齡較大或有心臟病史的患者進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測,及時(shí)了解血容量變化,減輕心臟負(fù)荷。注意準(zhǔn)確及時(shí)做好血生化及血?dú)夥治鰴z查,隨時(shí)配合醫(yī)師了解水、電解質(zhì)及酸堿平衡變化。

綜上所述,臨床應(yīng)用甘露醇所致的不良反應(yīng)應(yīng)該引起醫(yī)護(hù)人員以及藥師的足夠重視。因此,護(hù)理人員應(yīng)了解此藥的不良反應(yīng),在用藥過程中密切觀察患者病情,一旦出現(xiàn)不良反應(yīng),及時(shí)進(jìn)行處理,做到用藥安全、有效。

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