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    高齡慢性心力衰竭并發(fā)多器官功能不全綜合征患者的病情觀察與護(hù)理干預(yù)

    2011-08-15 00:45:31郁蓉芳邢華英
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2011年11期
    關(guān)鍵詞:病死率高齡器官

    張 英 郁蓉芳 邢華英

    隨著社會(huì)的進(jìn)步、生活條件的改善和醫(yī)療水平的提高,我國(guó)高齡老人(年齡≥80歲)越來(lái)越多。高齡老人中,心力衰竭(心衰 HF)患病率較高。在英國(guó),80歲以上者心衰患病率為10%~20%[1]。蘇格蘭 2002年的流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn):≥85歲者心衰的患病率為 9.01%[2]。年齡與老年多器官功能不全綜合征(MODSE)發(fā)病率呈正相關(guān),MODSE的發(fā)病率隨著年齡的增大而增高[3]。高齡患者,隨著年齡的衰老,身體各器官功能逐漸下降,當(dāng)患有慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)時(shí),心臟泵血量下降,使有效循環(huán)血量減少,組織、器官灌流不足,易并發(fā)多器官功能不全綜合征(multip le organ dysfunction synd rome,MODS)。老年人 CHF合并MODS預(yù)后差,病死率高。密切觀察病情變化,實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù),不但有助于降低患者的死亡率,還能提高患者的生存和生活質(zhì)量。2007年 1月 ~2009年 12月,我科救治了 18例高齡 CHF并發(fā)MODS的患者,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    選擇我科救治的高齡 CHF并發(fā) MODS的患者 18例,其中男 13例,女 5例。年齡 80~97歲,平均(86.2±7.9)歲。心功能按 NYHA分級(jí)在Ⅲ~Ⅳ級(jí)。18例患者中,有高血壓病史者 15例;有冠心病病史者 14例;有糖尿病病史者 9例;有腦梗死病史者 11例。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    依據(jù)王士雯等[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),均符合各器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。18例患者中,2個(gè)臟器衰竭 5例,3個(gè)臟器衰竭 8例,4個(gè)臟器衰竭 5例。

    1.3 結(jié)果

    18例患者中,合并呼吸衰竭 15例(83.33%);合并腎功能衰竭 12例(66.67%);合并腦功能衰竭 7例(38.89%);合并胃腸衰竭 6例(33.33%)。感染發(fā)生率為 100%,抗生素使用率為 100%,鼻飼飲食治療為 100%,行血液透析治療 10例(55.56%)。2個(gè)臟器衰竭病死率為 0,3個(gè)臟器衰竭死亡 3例,病死率為 37.50%,4個(gè)臟器衰竭死亡 2例,病死率為 40.00%,總病死率為 27.78%。

    2 病情觀察

    高齡CHF患者,在原有慢性心功能不全的基礎(chǔ)上易出現(xiàn)急性左心衰,隨后誘發(fā) MODS,受累器官涉及心、肺、腎、腦、胃腸等多個(gè)器官,發(fā)病后,癥狀不典型,病情變化快,病死率高,因此必須密切觀察病情變化,及時(shí)阻斷病情發(fā)展。

    2.1 體溫

    感染往往是誘發(fā)高齡CHF患者并發(fā) MODS的啟動(dòng)因素,本組患者的感染發(fā)生率為 100%。高齡患者感染后的體溫變化個(gè)體差異很大,護(hù)理中按時(shí)測(cè)量患者的體溫,密切觀察體溫變化,體溫超過(guò) 38.5℃時(shí),及時(shí)給以物理降溫,物理降溫 30 m in后復(fù)測(cè)體溫,若物理降溫?zé)o效,或體溫超過(guò) 39℃時(shí),按醫(yī)囑進(jìn)行藥物退熱,注意短時(shí)間內(nèi)退熱不可過(guò)快,同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充體液,補(bǔ)液時(shí)注意速度,以防加重心衰。

    2.2 呼吸

    密切觀察患者的呼吸情況,注意其呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度,以及伴隨的癥狀。若患者呼吸急促,不能平臥,咳粉紅色泡沫痰,是急性左心衰的表現(xiàn),立即協(xié)助患者懸垂雙下肢,保持端坐位,并給予高流量吸氧(8~10 L/min),氧氣濕化瓶中加入 30%~50%酒精濕化液,同時(shí)按醫(yī)囑及時(shí)給予利尿、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心等治療。若患者出現(xiàn)頑固性的氣喘、呼吸困難,氧療不能改善其癥狀,甚至越來(lái)越重時(shí),考慮是否有肺栓塞的可能,并及早做好溶栓的準(zhǔn)備。若患者的呼吸不規(guī)則或淺慢時(shí),考慮是否因顱內(nèi)壓增高所至,及時(shí)給予脫水治療,以防發(fā)生腦疝威脅生命。

    2.3 心電圖

    高齡 CHF并發(fā) MODS患者易發(fā)生心律失常,持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心電圖,注意患者心率和心律的變化,有異常變化及時(shí)告知醫(yī)師并及時(shí)處理。心律失常時(shí),按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。出現(xiàn)室速、室顫時(shí),及時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行除顫。

    2.4 血壓

    血壓過(guò)高會(huì)加重患者的心力衰竭癥狀,甚至?xí)?dǎo)致急性心衰的發(fā)生;血壓過(guò)低會(huì)影響組織、器官的血液灌流。因此,要定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓,保持血壓在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。血壓過(guò)高時(shí),按醫(yī)囑及時(shí)給以降壓處理;血壓過(guò)低時(shí)按病情給予快速輸血、補(bǔ)液和(或)多巴胺等升壓藥物治療。

    2.5 出入量

    準(zhǔn)確記錄患者的進(jìn)食水量、輸入液量、尿量、大便量、出汗液量等,班班小結(jié),24 h總結(jié),保證患者每日的出入液量基本平衡。入多出少時(shí),聽(tīng)診患者肺部啰音情況,按醫(yī)囑及時(shí)利尿,以防發(fā)生急性心衰。若經(jīng)利尿后,患者仍然少尿或無(wú)尿,在排除尿潴留的情況下,警惕腎衰竭的發(fā)生,必要時(shí)行血液透析治療,透析中,根據(jù)患者出入量情況決定其凈出超液量。入少出多時(shí),觀察患者的血壓及有無(wú)脫水癥狀,必要時(shí)給予補(bǔ)充液體,以防發(fā)生失液性休克,加重各器官的進(jìn)一步損傷。

    2.6 神志、瞳孔

    觀察患者的神志,了解其是否出現(xiàn)了嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等意識(shí)障礙,以及是否有幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、譫妄等精神癥狀,同時(shí)要注意患者瞳孔的變化,瞳孔是否有散大或縮小,雙側(cè)瞳孔是否等大等圓等,尋找發(fā)生意識(shí)障礙和精神癥狀的原因和誘因,去除誘因,加強(qiáng)護(hù)理,以防發(fā)生安全意外。

    2.7 血糖

    高齡患者隨著年齡的增長(zhǎng),胰島功能下降,急性病期,代謝功能紊亂,血糖波動(dòng)較大,尤其是伴有糖尿病的患者,極易發(fā)生低血糖或高血糖,因此要密切監(jiān)測(cè)血糖,根據(jù)血糖的變化調(diào)整胰島素的用量。MODS患者應(yīng)注重對(duì)血糖變化的觀察,建議將血糖監(jiān)測(cè)列為護(hù)理常規(guī)[5]。

    2.8 血?dú)狻⒀躏柡投?/h3>

    注意患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果,根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果選擇氧療方法和氧流量。如患者是單純性缺氧,無(wú)二氧化碳潴留,可給予高流量吸氧或面罩給氧,氧濃度在 35%~50%。若患者缺氧伴二氧化碳潴留,給予持續(xù)的的低流量吸氧,氧濃度不超過(guò)35%。觀察患者指脈血氧飽和度的變化,判斷氧療的效果,以保證患者能得到有效的氧療,指脈血氧飽和度>95%。

    2.9 實(shí)驗(yàn)室檢查

    正確留送檢查標(biāo)本,及時(shí)查看檢查結(jié)果。注意肝、腎功能變化,避免使用有損肝、腎功能的藥物,必要時(shí)給予保肝、保腎治療,以防肝、腎衰竭。根據(jù)血象、標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏,合理使用抗菌藥物,同時(shí)注意是否伴有真菌感染,必要時(shí)加用抗真菌藥物。注意患者電解質(zhì)情況,尤其是使用利尿劑的患者,會(huì)發(fā)生低鈉、低鉀血癥的可能,一旦出現(xiàn)低鈉、低鉀血癥,應(yīng)及時(shí)口服和(或)靜脈補(bǔ)給,以保證電解質(zhì)的平衡。

    3 護(hù)理干預(yù)

    3.1 搶救準(zhǔn)備

    高齡CHF并發(fā) MODS的患者的病情都非常危重,隨時(shí)都有死亡的可能,做好充分的搶救準(zhǔn)備、及時(shí)救治是降低患者死亡率的關(guān)鍵。搶救車(chē)內(nèi)需備的藥品和搶救物品要齊全,數(shù)量要充足,每次使用后要及時(shí)補(bǔ)充,每班清點(diǎn)檢查,班班交接,并有記錄。心臟除顫儀、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器等要處于功能狀態(tài),并且每個(gè)護(hù)士都會(huì)正確使用。

    3.2 合理安排輸液

    高齡CHF患者并發(fā) MODS時(shí),因治療需要同時(shí)使用多種藥物,如利尿劑、強(qiáng)心劑、擴(kuò)血管藥、抗菌藥物、化痰藥、平喘藥、保肝藥、營(yíng)養(yǎng)液等。輸液前,根據(jù)患者的病情,藥物的性質(zhì)、半衰期,藥物間的相互作用,以及藥物的配伍禁忌,合理安排輸液順序。輸液中,加強(qiáng)巡視,注意輸液速度,速度過(guò)快會(huì)誘發(fā)急性左心衰,速度過(guò)慢藥物不能按時(shí)輸入,因此,必要時(shí)測(cè)量中心靜脈壓,根據(jù)中心靜脈壓的高低調(diào)整輸液速度。此外,藥物配置后保存時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng),尤其是抗生素類(lèi)藥物需現(xiàn)配現(xiàn)用。持續(xù)輸液的患者,每天更換輸液器。輸液后,密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)。

    3.3 保持呼吸道通暢

    高齡患者大多體弱無(wú)力,呼吸道分泌物黏稠,不易咳出,可給予霧化吸入,稀釋痰液,促進(jìn)排痰,必要時(shí)可給予吸引器吸痰?;杳曰颊弑3诸^側(cè)位,按時(shí)翻身、拍背、吸痰。消化道大出血、嘔吐的患者,協(xié)助其頭低側(cè)臥位,及時(shí)吸出其口腔內(nèi)容物,以防吸入呼吸道引起窒息。經(jīng)口腔吸痰不便或效果不佳時(shí),可經(jīng)鼻吸痰。經(jīng)口、鼻吸痰不能緩解窒息癥狀的患者,可行氣管插管或氣管切開(kāi),并做好氣管插管和氣管切開(kāi)護(hù)理,保持呼吸道通暢。

    3.4 保持管道在位、通暢

    因治療需要,患者身上會(huì)留有多根管道,如鼻飼管、導(dǎo)尿管、中心靜脈插管、吸氧管、留置靜脈輸液管等。置管時(shí)注意無(wú)菌操作,管道上貼有置管日期,并按時(shí)更換,定時(shí)巡查,班班交接,以防管道折疊、扭曲、移位、脫落。每一條管道都是患者的生命線,因此要加強(qiáng)管道護(hù)理,確保每條管道都在位、通暢。

    3.5 營(yíng)養(yǎng)支持

    及時(shí)的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持,有效的專(zhuān)科專(zhuān)病與全身整體相結(jié)合的預(yù)見(jiàn)性規(guī)范化護(hù)理亦是防止 MODS發(fā)生、降低致殘率與死亡率極為重要的保障機(jī)制[6]。因感染、發(fā)熱、應(yīng)急等,MODS患者處于高代謝狀態(tài),對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持非常必要。由于患者的心功能下降,靜脈營(yíng)養(yǎng)輸入受限,因此,在適當(dāng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、富含纖維素的低脂飲食,食鹽量每日少于 5 g,使用利尿劑者,食鹽量可適當(dāng)增加。食物要味道好、易咀嚼、易消化、易吸收,鼓勵(lì)患者少食多餐,既保證營(yíng)養(yǎng)的攝入,又不過(guò)飽飲食。高齡患者進(jìn)食、消化、吸收能力下降,可給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)液,以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)持續(xù)、勻速輸注,避免血糖波動(dòng)[7]。為保證營(yíng)養(yǎng)支持,提高患者的抗病力,本組 18例患者在疾病急性期都給予了鼻飼飲食,因而也增加了患者的生存率。

    3.6 心理護(hù)理

    高齡 CHF并發(fā) MODS患者因氣體交換受損,活動(dòng)無(wú)耐力,舒適度下降,以及對(duì)預(yù)后的擔(dān)心,會(huì)產(chǎn)生煩躁、憂(yōu)慮、抑郁、焦慮、恐懼、悲觀等不良情緒。護(hù)理中,多與患者交談,傾聽(tīng)患者的述說(shuō),理解患者的抱怨,評(píng)估患者的心理狀況,有針對(duì)性地給予心理疏導(dǎo)和心理支持。同時(shí),加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,提高患者的舒適度,滿(mǎn)足患者的合理需求,如允許家屬陪床等。

    3.7 基礎(chǔ)護(hù)理

    高齡 CHF并發(fā) MODS患者病情重,需加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。MODS患者是壓瘡發(fā)生的高危人群,預(yù)見(jiàn)護(hù)理是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵[8]。保持床單位清潔、平整、干燥,每天給患者擦身、洗手腳,每 2h 1次協(xié)助患者翻身,按摩身體受壓部位,并記錄。病情需要使用約束帶時(shí),向家屬解釋說(shuō)明,取得家屬同意后使用,并觀察約束部位的皮膚和血運(yùn)情況,班班交接、記錄。及時(shí)清除患者口腔內(nèi)分泌物,患者進(jìn)食后協(xié)助其漱口,并根據(jù)患者口腔 pH值,選擇適當(dāng)?shù)娜芤哼M(jìn)行口腔護(hù)理,以保持患者口腔清潔。觀察患者大、小便情況,便秘患者,除飲食調(diào)理,適當(dāng)按摩腹部外,必要時(shí)給予口服緩瀉劑,排便困難時(shí),囑患者不可用力,可行開(kāi)塞露通便或灌腸。尿潴留時(shí),可誘導(dǎo)排尿,高齡患者常常是因前列腺增生而尿潴留,必要時(shí)可行保留導(dǎo)尿。對(duì)大、小便失禁患者,及時(shí)更換污染的床單、被褥和衣褲,并做好會(huì)陰部皮膚護(hù)理。減少陪護(hù)和探視人員,每日紫外線空氣消毒和開(kāi)窗通風(fēng)不少于 2次,每次不少于30min,保持環(huán)境安靜,室內(nèi)溫度在22℃左右,濕度在 50%~60%,以防交叉感染。

    3.8 康復(fù)護(hù)理

    疾病急性期,患者需絕對(duì)臥床休息,病情平穩(wěn)后,可鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng),以防發(fā)生肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、下肢靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。高齡患者的活動(dòng)需循序漸進(jìn),患者的活動(dòng)可先從床上翻身、床上坐起、床上進(jìn)食、床上活動(dòng),過(guò)度到坐床邊、床邊活動(dòng)、室內(nèi)行走、自行如廁,再到室外活動(dòng),患者的活動(dòng)量需在患者能承受的范圍內(nèi),以患者不感覺(jué)勞累、不引起不適為準(zhǔn),逐漸增加患者的活動(dòng)量,以提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力,改善患者的生活質(zhì)量。

    3.9 出院指導(dǎo)

    患者病情好轉(zhuǎn)出院時(shí),給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患者和家屬學(xué)會(huì)觀察病情,如每日稱(chēng)體重、記錄尿量、觀察下肢有無(wú)浮腫情況等。囑患者出院后注意休息,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),避免勞累;少去公共場(chǎng)所,注意保暖,預(yù)防感冒;少食多餐,平衡膳食;每天有充足的睡眠,保持良好的生活方式和心態(tài);按醫(yī)囑服藥,定期門(mén)診復(fù)診,有不適和異常病情變化時(shí)要及時(shí)就診。

    4 討 論

    多器官功能衰竭是危重病患者首位死亡原因,盡管對(duì)其發(fā)病機(jī)制的了解越來(lái)越多,各種新的治療方法相繼出臺(tái),但其病死率仍然高達(dá) 40%~60%,尤其是高齡患者[9]。高齡和CHF都是并發(fā)MODS的主要原因,高齡 CHF患者及易并發(fā)MODS。CHF患者常因勞累、感染等誘發(fā) MODS,一旦發(fā)生,心、肺互相影響,惡性循環(huán),最終導(dǎo)致心、肺、腦、腎、肝、消化、凝血等同時(shí)或相繼發(fā)生衰竭,因而病死率極高。袁玨純等[10]報(bào)道的 47例CHF并發(fā) MODS的病死率為 48.9%。而本組 18例高齡CHF并發(fā)MODS的病死率為27.78%。多臟器衰竭死亡率高,搶救難度大,任何環(huán)節(jié)疏忽,將會(huì)導(dǎo)致?lián)尵仁11]。本組病例病死率相對(duì)較低,與護(hù)士密切觀察病情變化、及時(shí)護(hù)理干預(yù)密不可分。

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