急診預(yù)檢分診的研究現(xiàn)狀

陳 蘭

醫(yī)院急診是急診醫(yī)療服務(wù)(emergency medical service system,EM SS)中最重要而又最復(fù)雜的中心環(huán)節(jié),處于醫(yī)院醫(yī)療第一線,承擔24 h不間斷的各類傷病員的急診和緊急救治。隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展,預(yù)檢分診工作已逐漸成為急救醫(yī)學(xué)的重要環(huán)節(jié)[1]。預(yù)檢工作的有效運行包含預(yù)檢評估方法的選擇、預(yù)檢系統(tǒng)的設(shè)立、有能力的預(yù)檢護士配備等,其中高效預(yù)檢系統(tǒng)的設(shè)置至關(guān)重要[2]?，F(xiàn)將國內(nèi)外預(yù)檢分診工作的概況綜述如下。

1 急診預(yù)檢分診的概念和作用

現(xiàn)代急診預(yù)檢的概念已不再是簡單的“分科分診”,而是根據(jù)病情的嚴重程度決定提供醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)先順序,目的是為了確保病人能夠根據(jù)其病情的緊急程度得到及時和恰當?shù)闹委焄3]。當今急診醫(yī)療服務(wù)需求的擴展已超越了急診室有限的空間與資源,預(yù)檢可以判斷哪些病人需要立即救治,從而保證病人安全,防止分檢不足或過度分檢,避免急診資源的提前耗盡[4]。預(yù)檢分診的質(zhì)量直接關(guān)系到病人救治效果和對醫(yī)院的滿意度。

2 國外預(yù)檢分診工作現(xiàn)狀

發(fā)達國家的醫(yī)療體系與我國不同,如美國、澳大利亞、加拿大等國家的病人,門診就診必須經(jīng)過預(yù)約,某些慢性病病人預(yù)約到門診就診的時間可能是1個月、2個月或者更長;再者,在急診就醫(yī)是免費的,國家的法律規(guī)定任何醫(yī)院的急診科不得推諉病人,使大量病人滯留在急診[5]。為保證病情危重病人能夠得到及時救治,這些國家急診科使用了病情分診模式,不論是采用哪種模式,都是依據(jù)病人病情的輕重緩急安排就診的先后次序,保證急診病人得到及時、有效的救治,保證醫(yī)療資源的合理利用。

2.1 美國預(yù)檢系統(tǒng) 美國大多數(shù)醫(yī)院急診科采用敏度等級系統(tǒng)幫助確定來院病人的優(yōu)先就診權(quán)[4],其中3級分診法的使用最為廣泛,即根據(jù)病人來院時的表現(xiàn)分為危急(需立即處理)、緊急(需在1 h內(nèi)處理)和不緊急(可等待1 h以上進行處理)3類,其他還有4級法、5級法等。急診嚴重指數(shù)(emergency severity index,ESI)是由美國的一組急診醫(yī)護人員在20世紀90年代末創(chuàng)立的5級預(yù)檢流程/敏度系統(tǒng),已在美國和歐洲的一些醫(yī)院成功實施[4]。ESI級與3級系統(tǒng)相比,預(yù)檢不足的發(fā)生率更低,護士也認為ESI的操作更簡便與實用[6]。美國在急診分診實踐中由急診護士執(zhí)行,遵循護理程序的評估、診斷、計劃、實施和評價的工作步驟。其具體操作普遍采用SOAPIE法,S:主觀信息;O:客觀信息;A:分析與診斷;P:計劃;I:實施;E:評價[7]。此外,美國將急診區(qū)域分為A、B、C區(qū),分別以紅色、綠色及藍色為標志。A區(qū)接納劃分為危急的病人,如急性心肌梗死、嚴重多發(fā)傷、急性中毒、急性呼吸衰竭、昏迷、休克等病人,凡是送入 A區(qū)的病人需要立即接受搶救治療;B區(qū)接納劃分為緊急急癥的病人,如急性腦血管病、中度哮喘等病人,此類病人可在1 h內(nèi)完成治療;C區(qū)接納次急癥和非急癥病人,如尿路感染、輕度哮喘、輕度皮膚裂傷等病人,此類病人等待時間可能較長,甚至達到4 h[8]。

2.2 澳大利亞預(yù)檢系統(tǒng) 1994年澳大利亞急診醫(yī)學(xué)院在由Pink等提出的Box Hill預(yù)檢標尺的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了國家預(yù)檢標尺(national triage scale,N TS),后更名為澳大利亞預(yù)檢標尺(Australasian triage scale,ATS)[4],它根據(jù)病人可等待醫(yī)療救治的時間而將其分為立即(需復(fù)蘇)、危急(10 min)、緊急(30 min)、亞緊急(1 h)和不緊急(2 h)5個級別,在隨后幾年中 ATS被廣泛應(yīng)用并獲州政府認可。

2.3 加拿大預(yù)檢系統(tǒng) 1995年加拿大在ATS的基礎(chǔ)上制定了CTAS(Canadian emergency department triage and acuity scales)分檢法,將急診病人分為5個等級,它與 ATS相比較,差別僅在于Ⅱ級:危急病人接受診治的時間由10 min改為15 min[8]。針對該預(yù)檢標尺還配套有1本具體的預(yù)檢手冊,詳細敘述了如何針對病人的具體主訴評定其等級,使護士在預(yù)檢時能夠針對病人病情進行量化評估,確定評定等級,保證了該項標尺的可行性[9]。該預(yù)檢系統(tǒng)保證了所有較重病人在所有時間段(包括就診高峰期)都能得到優(yōu)先的救治,并確保病人在等待期間能得到救治需求的評估,其可靠性經(jīng)幾年的實踐得到了證實[10]。

2.4 法國預(yù)檢分診標準 法國急診預(yù)檢分診的依據(jù)是《分診指南》,由法國衛(wèi)生局組織編寫,具有法律效力?！斗衷\指南》中將病人的病情分為 5級,涵蓋了分診目標、原則、方法、癥狀學(xué)、應(yīng)急處理、護理導(dǎo)向、分診護士素質(zhì)要求等方面的內(nèi)容,在分診方法中對病人的各種客觀指標有明確的量化標準,護士是以采集到的病人客觀資料的具體數(shù)值為依據(jù),并結(jié)合其主訴進行病情分級[11]。

3 我國的預(yù)檢分診現(xiàn)狀

在國內(nèi),尚未形成一個統(tǒng)一的針對單一病人的預(yù)檢系統(tǒng),也沒有統(tǒng)一的成文規(guī)定和具體操作程序[8]。楊寶燕等[12]通過對全國各級醫(yī)院現(xiàn)有的分診模式比較分析,發(fā)現(xiàn)目前各醫(yī)院雖然具體情況各異,但分診管理工作的方法差別不大,大多數(shù)醫(yī)院采用危重病人開通綠色通道優(yōu)先救治,一般病人根據(jù)護士初步判斷安排相關(guān)科室就診的方式進行分診。在預(yù)檢中,國內(nèi)的危急病人大致相當于5級國際預(yù)檢標尺(5-LNTS)[4]中的Ⅰ級和Ⅱ級病人,對于這部分病人的救治,國內(nèi)積累了大量的經(jīng)驗,建立了符合中國國情的“綠色通道”,大大地提高了危急病人的救治成功率。

為了提高急診預(yù)檢分診的有效性,許多學(xué)者對預(yù)檢分診做了相關(guān)性研究和實踐。2006年,北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)本院的實際情況,結(jié)合國際及港澳臺等地區(qū)的急診分診制度,制定了北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標準[13],在國內(nèi)首次將病人的病情分級要求明確歸納為文字。胸痛是某些危重疾患的首發(fā)癥狀,護士的分診經(jīng)驗不足,有可能會延誤病人的救治時機,北京協(xié)和醫(yī)院在2005年1月開始使用專門制定的胸痛分診記錄單,用于對所有胸痛病人的分診,以提高護士對胸痛病人分診的準確率[14]。童靜等[15]在臺風(fēng)“桑美”所致群體傷的救護中采用“救治時間窗”新的分診模式,積極分流救護,提高了救治的成功率,提出按“救治時間窗”模式實施分診是群體傷中危重癥病人實施及救治的關(guān)鍵之一。金靜芬等[16]在2001年3月起開發(fā)了一套適合國內(nèi)急診流程、急診分診管理的軟件系統(tǒng),該系統(tǒng)于2003年8月正式應(yīng)用于臨床,提高了預(yù)檢分診正確率,加強了急診信息管理。

4 我國急診預(yù)檢分診存在的問題及其對急診工作的影響

4.1 存在問題及原因分析

4.1.1 急診室“擁擠”現(xiàn)象 急診室的“擁擠”現(xiàn)象越來越嚴重,已成為當前國際急診醫(yī)學(xué)界面臨的十分頭痛的問題[17]。由于人們工作時間與門診開放時間的沖突、人們生活節(jié)奏的加快以及我國病人對分診標準認知度低[13],近兩年國內(nèi)急診病人流量大大增加。據(jù)國外文獻及國內(nèi)急診資料統(tǒng)計分析表明,在急診科就診的病人中只有20%的病人屬于真正意義上的急診病人,而80%的病人是“非急診病人”[18],非急診病人比例重,急診資源消耗大,往往耽誤了真正急診病人的救治。

4.1.2 缺乏標準的預(yù)檢系統(tǒng) 目前,國內(nèi)尚未制訂出統(tǒng)一的急診分診標準。分診護士主要依靠臨床經(jīng)驗對病人進行分診,除對十分危急的病人開放綠色通道外,并不嚴格區(qū)分病人病情的輕重緩急,沒有可以依據(jù)的急診分診標準和完備的分診工具,對急診病人病情的正確判斷受到一定的限制,存在一定的醫(yī)療風(fēng)險[19]。

4.1.3 護理人員缺乏專業(yè)化培訓(xùn) 分診護士缺乏全面、系統(tǒng)的培訓(xùn)可導(dǎo)致分診準確率與有效性下降。宋繼蘭等[20]對急診護士分診準確率的調(diào)查分析顯示,20%護士未參加過分診相關(guān)知識培訓(xùn)以及上崗前未經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的專業(yè)培訓(xùn)。目前我國護理隊伍年輕化,相對處理問題的能力差,缺乏溝通技巧,而急診病人就診特點是在某一時間內(nèi)就診人數(shù)多、病情復(fù)雜且變化快,都希望能得到優(yōu)先診治。所以,當年輕護士處理問題的綜合能力不強、經(jīng)驗不足時會導(dǎo)致一些簡單問題復(fù)雜化,造成誤會或爭執(zhí),引起投訴或糾紛[21]。

4.1.4 缺乏數(shù)字化的急診信息管理系統(tǒng) 金靜芬等[16]指出,我國急診預(yù)檢領(lǐng)域存在急診病人信息登記不全、手工登記速度慢、錯誤率高、遺漏等問題,主要因為預(yù)檢分診工作量大,病人數(shù)量多、心情急、不理解、不愿意登記分診,只要求盡快到診室就診。另外,護士對分診登記記錄的不重視也是造成記錄不全的原因之一。

4.2 預(yù)檢對急診工作的影響

4.2.1 候診病人在候診期間出現(xiàn)意外情況時有發(fā)生 我國現(xiàn)行的分診模式保證了Ⅰ類和Ⅱ類中那些有嚴重危險情況病人在最短時間內(nèi)得到及時積極的治療,然而對于除危急病人之外的病人不加區(qū)別地按掛號順序就診,多數(shù)醫(yī)院的急診分診護士無法對這些病人的潛在危險因素做出更準確的判斷,某些高危病人易被疏忽,導(dǎo)致在候診期間病情突然惡化,發(fā)生意外情況[22]。

4.2.2 影響分診準確率 眾多的因素造成了在急診分診工作中無法很好地體現(xiàn)急診對危重病人優(yōu)先救治的宗旨,也未能完全發(fā)揮預(yù)檢護士的職能,造成一定的分診失誤率。一項調(diào)查結(jié)果顯示,對16 341例急診病人的分診中,失誤率達8.371%[23]。因此,不僅需要在急診醫(yī)護人員中普及預(yù)檢分診這個概念,還要提高其準確性。

5 提高急診預(yù)檢分診質(zhì)量的對策

5.1 充分重視分診護士的作用 國外許多國家已把急診分診護士作為急診護理的一個亞專業(yè)來培養(yǎng)、發(fā)展,這也是我們需要借鑒和學(xué)習(xí)的[24]。由于目前國內(nèi)尚沒有統(tǒng)一的預(yù)檢分診系統(tǒng)和具體的操作程序,導(dǎo)致了護士成為分診準確與否的主要決定因素,因而對預(yù)檢護士也有了更高的要求[25]。李燕等[26]指出,知識的完整性可幫助急診護士全面正確認識疾病的轉(zhuǎn)歸,采取正確的方式應(yīng)對突發(fā)事件。因此,分診護士應(yīng)注重保持知識的完整性,在能夠掌握30%?？浦R的基礎(chǔ)上,必須掌握70%的基礎(chǔ)知識做底蘊。醫(yī)生和護士全面、系統(tǒng)培訓(xùn)的缺乏可導(dǎo)致分診準確率與有效性的下降[27]。宋繼蘭等[20]指出掌握分診技巧、熟悉搶救技能并經(jīng)常參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)能提高護士的分診能力。

5.2 大力宣傳分診標準 我國多數(shù)病人不清楚急診分診的意義,所以應(yīng)加強對就診病人的相關(guān)知識教育,說明急診的“急”是針對那些確實存在急性危重病情病人而提出[13],避免由于宣傳不到位或傳統(tǒng)觀念的影響而導(dǎo)致各種糾紛的產(chǎn)生。

5.3 加強人員配備和分診設(shè)備的完善 護理分診人員配備主要由急診量決定,日急診量250人以上的醫(yī)院,急診分診至少應(yīng)安排2名護士,才能保證分診工作的有序進行[28]。包括輔助工作人員的配備,這樣可以減少分診護士的非業(yè)務(wù)工作量,將更多的精力放在疾病分診及搶救組織上,從而保證分診質(zhì)量。分診臺應(yīng)配備檢診儀器,如多功能監(jiān)測儀(測量心率、血壓、血氧飽和度)、體溫計、血糖儀、心電圖機等,護士采集信息量增加,則病情判斷更加準確。

5.4 強化管理職能 國外非常重視分診護士的業(yè)務(wù)能力和職業(yè)素質(zhì),對分診的任務(wù)、內(nèi)容、時間、準確率都有明確的指標參照。這將作為國內(nèi)借鑒的重要內(nèi)容[29]。應(yīng)嚴格把握分診護士準入關(guān),應(yīng)具有執(zhí)業(yè)資格、工作 5年以上、有一定的臨床經(jīng)驗、經(jīng)過正規(guī)分診培訓(xùn)考核合格才能上崗,完善崗位責任制,量化、細化急診分診工作質(zhì)量標準。將病人在急診科的候診時間或從抵達醫(yī)院到就診完畢的時間作為判斷急診工作效率的參數(shù),分診時間一般要求限制在2 min～5 min,包括采集用以確定疾病嚴重程度的數(shù)據(jù)和必要的生理、心理或社會方面的數(shù)據(jù)。

5.5 間斷多次評估病人 有文獻報告,在Ⅲ類病人中有25%病人可能在等候期間會發(fā)生一些高危情況[30]。因此,再次評估對確保分診的準確率、病人安全非常重要。在國外,對候診病人每隔2 h要重新測量生命體征,以防止病人在候診期間發(fā)生意外情況。同時,也應(yīng)加強與病人的有效溝通與交流,讓病人認識到護士在關(guān)注自己,以減輕病人的焦慮心情,避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

6 小結(jié)

如何合理地應(yīng)用急診有限的人力資源、空間資源,為病人提供最快捷、最有效的服務(wù)已成為醫(yī)學(xué)界乃至全社會研究的熱門課題[31]。低水平的預(yù)檢系統(tǒng)不能快速有效地識別病人的病情,從而降低了急診科的運行效率并潛在地威脅病人的安全,這也促使醫(yī)護人員尋找普遍通用、易于實施的新方法,確保由勝任分診工作的護士準確而快速地實施分診。國際上運用的先進預(yù)檢系統(tǒng)是適應(yīng)特定的醫(yī)療水平和社會環(huán)境產(chǎn)生的,但其中有許多值得我們學(xué)習(xí)的觀念和做法。我們需要根據(jù)國內(nèi)的具體情況吸收可用的部分,制定出符合我國國情的預(yù)檢系統(tǒng)。國際預(yù)檢系統(tǒng)把相當于國內(nèi)一般急診的病人又細分為3個等級,給予病情較嚴重的病人較高的等級,縮短了他們等待救治的時間,有效地改善了病人的治療效果。而國內(nèi)現(xiàn)行的預(yù)檢分診制度除對十分危急的病人開放綠色通道外,并不嚴格區(qū)分病人病情的輕重緩急,病人在候診中發(fā)生意外的情況時有發(fā)生,需要引起關(guān)注。在我國目前仍缺乏具體的分診標準的情況下,如果能夠針對不同類型的病人設(shè)計不同的簡化評估表格協(xié)助分診診斷;利用客觀的量化數(shù)據(jù)(生命體征、血糖等)結(jié)合傳統(tǒng)的預(yù)檢分診篩選潛在存在的危重病人,給予及時的干預(yù),預(yù)檢分診工作將會更具準確性和時效性。

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