非手術(shù)治療十二指腸球部潰瘍穿孔 31例體會

馬振國

河南汝州市臨汝鎮(zhèn)衛(wèi)生院 汝州 467500

上消化道潰瘍急性穿孔是消化道潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥之一。常用治療方法有手術(shù)和非手術(shù)治療兩種。隨著H2受體阻斷劑及質(zhì)子泵抑制劑的在臨床治療上的應(yīng)用,十二指腸潰瘍穿孔非手術(shù)治療的療效大大提高[1]。我院 2006-10～2009-10對 31例十二指腸球部潰瘍急性穿孔經(jīng)非手術(shù)治療后,30例獲成功,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 31例中男 21例,女 10例,年齡 19～25歲 22例,26～32歲 9例。全部為空腹發(fā)病,腹膜炎均局限在右上腹,全身一般情況好,不伴有出血、梗阻等并發(fā)癥。有典型十二指腸球部潰瘍病史、癥狀和體證的 28例。既經(jīng)鋇餐或胃鏡確診為十二指腸球部潰瘍的 19例。4例右下腹診斷性穿刺,2例抽出少量膽汁樣腹水。26例術(shù)前立位 X線腹透視右膈下有游離氣體。出現(xiàn)持續(xù)性疼痛至醫(yī)院就診時間 2～15h。31例患者治愈后作胃鏡檢查均確診為十二指腸球部潰瘍。

1.2 治療方法 入院后均予禁食,持續(xù)胃腸減壓改善胃腸壁血運。取半臥位,促進(jìn)腹腔滲液在中、下腹吸收,減慢毒素吸收的速度并預(yù)防膈下感染形成,并使腹腔臟器下移,減少膈肌壓迫,利用心、肺功能改善。應(yīng)用抗生素并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗感染,奧美拉唑抑制胃酸分泌。營養(yǎng)支持、補液、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。密切注意腹部體征、血壓、血細(xì)胞變化。癥狀緩解、肛門排氣提示穿孔已閉合,經(jīng)胃管行水溶性造影,證實穿孔已愈合后停胃腸減壓,改進(jìn)易消化流食,量由少逐漸至正常。

2 結(jié)果

本組 30例患者經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈出院,1例治療 10 h后出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱癥狀加重,及時中轉(zhuǎn)穿孔修補手術(shù)后痊愈。住院時間 5～13 d,平均 7 d。所有患者出院后均門診口服奧美拉唑及抗感染藥物鞏固治療 4～8周后復(fù)查胃鏡,提示無異常,6～12月后隨訪胃鏡復(fù)查,未見潰瘍復(fù)發(fā)。

3 討論

上世紀(jì) 90年代以來。受體抑制劑和質(zhì)子泵抑制劑的使用,使?jié)儾〉膬?nèi)科治愈率不僅有了很大提高,90%以上的難治性和頑固性潰瘍得以愈合[2],因潰瘍穿孔而選擇性地采取非手術(shù)治療也得到越來越多的外科醫(yī)生的認(rèn)可[3]。

3.1 明確診斷 十二指腸球部潰瘍穿孔的診斷除依靠醫(yī)生豐富的經(jīng)驗外,詳細(xì)詢問病史及相關(guān)檢查非常重要。本組 31例患者,有 28例患者有明確的潰瘍癥狀或潰瘍病史。同時注意發(fā)病前有無不合理膳食史或近期內(nèi)又有潰瘍活動癥狀,特別是典型起病癥狀:上腹部突發(fā)刀割樣或燒灼樣劇烈疼痛。入院檢查出現(xiàn)板狀腹,肝濁音界消失或縮小等明顯腹膜炎體征,腹部X線檢查示膈下出現(xiàn)游離氣體。但X線立位腹部透視約只有 70%患者膈下有游離氣體[3],不排除有少部分患者立位透視。隔下未見游離氣體,本組有 5例患者腹部X線檢查隔下未見游離氣體,其原因可能為[4]:(1)穿孔時間短,進(jìn)入腹腔的氣體還不足以彌散到膈下,一般認(rèn)為至少＞10mL的氣體量以上才能在膈下顯示出來。(2)穿孔直徑小,而且在短時間內(nèi)被大網(wǎng)膜填塞了穿孔部位。根據(jù)過去有潰瘍癥狀或潰瘍病史,典型的腹膜刺激癥狀,立位腹部 X線檢查提示膈下有游離氣體,大都能明確診斷。如有疑問可行腹腔穿刺,尤其抽出膽汁樣液體更能有利于診斷。同時,常規(guī)腹部超聲檢查可鑒別及降低急性闌尾炎、膽管炎、胰腺炎等疾病的誤診誤治率。

3.2 把握非手術(shù)治療適應(yīng)證 通過對胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床非手術(shù)治療體會,我們認(rèn)為必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證:(1)潰瘍病史短,空腹穿孔時間不超過 24 h。(2)年齡較輕或患者全身一般情況好,不伴有出血、梗阻等并發(fā)癥。(3)腔滲液少、不能抽出或較難抽出并少于 5mL,叩診移動性濁音不明顯,膈下游離氣體多為單側(cè)或雙側(cè)較少。(4)無糖尿病及肝腎功能不全等并發(fā)癥者,排除消化道腫瘤穿孔及其他疾病所致穿孔。

3.3 非手術(shù)治療方法 (1)禁食、持續(xù)胃腸減壓。連續(xù)負(fù)壓吸引胃腸減壓可以防止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏向腹腔。連續(xù)負(fù)壓吸引胃腸減壓是治愈本病的重要措施之一。應(yīng)選擇管徑較大的胃管,必要時可多剪幾個側(cè)孔,胃管位置要盡量低一些。注意定時檢查胃管以確保胃管通暢及有一定的負(fù)壓。(2)取半臥位,促進(jìn)腹腔滲液在中、下腹吸收,減慢毒素吸收的速度并預(yù)防膈下感染形成,并使腹腔臟器下移,減少對膈肌壓迫,利于心、肺功能改善。(3)維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。十二指腸潰瘍急性穿孔所致急性彌漫性腹膜炎可導(dǎo)致脫水及代謝性酸中毒,應(yīng)予及時糾正。并動態(tài)監(jiān)測血電解質(zhì)水平和肝腎功能。(4)加強抗感染治療,十二指腸潰瘍急性穿孔時,以革蘭陰性桿菌、腸球菌和各型鏈球菌等需氧菌為多見,厭氧菌少見。31例患者均應(yīng)用頭孢二代或三代抗生素,文獻(xiàn)報告[5]92%潰瘍穿孔病例伴有幽門螺桿菌感染,幽門螺桿菌是消化性潰瘍病的主要病因,左氧氟沙星或甲硝唑聯(lián)合使用以加強抗感染。(5)給予營養(yǎng)支持治療,每天靜脈補給脂肪乳 500～1 000mL,復(fù)方氨基酸 250～500 m L,必要時給予白蛋白或少量輸血。(6)抑制胃酸分泌,31例患者均使用了奧美拉唑 40mg或甲氰咪胍 0.6～0.8 g加入液體每日靜脈輸入,進(jìn)食后改為西米替丁 0.4 g,3次/d,口服。

本組 1例保守治療 10h后出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱癥狀加重,及時中轉(zhuǎn)手術(shù)后癥狀緩解,術(shù)后繼續(xù)給予禁食、抗感染、制酸等措施,并密切觀察病情,出院后繼續(xù)藥物鞏固治療 2月后復(fù)查胃鏡無異常。

近年來,由于抗幽門螺桿菌的治療和質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用,十二指腸球部潰瘍的內(nèi)科治愈率在不斷提高,復(fù)發(fā)率逐年下降,與外科手術(shù)治療對患者創(chuàng)傷大,近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多等缺點相比,非手術(shù)治療具有恢復(fù)快、痛苦小、住院費用低等優(yōu)點,效果肯定。

[1]陶彥杰.急診胃大部切除術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔[J].中國普通外科雜志,2003,12(7):497-499.

[2]林庚金.消化病新概念[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1997:29.

[3]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1 394-1 405.

[4]吳光壽,汪國禮,朱志宏.12例十二指腸球部潰瘍穿孔的非手術(shù)治療[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,30(17):2 150-2 151.

[5]TokunagoY.消化性潰瘍穿孔病人中幽門螺桿菌(Hp)感染的意義[J].國外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊,1999,26(1):6.