13例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠臨床分析

張秋紅 顧曉荔

1)河南蘭考縣固陽(yáng)衛(wèi)生院婦科 蘭考 475312 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450014

隨著近10 a來(lái)剖宮產(chǎn)率的顯著升高，一種少見(jiàn)的異位妊娠——子宮瘢痕處妊娠(cesarean scar pregamncy，CSP)逐漸被我們認(rèn)識(shí)。CSP是指孕囊、絨毛或胎盤(pán)著床于剖宮產(chǎn)后子宮切口處，為剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。2004－01～2009－12，我院婦科收治剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP患者13例。現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討CSP的臨床特點(diǎn)、診斷及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組年齡21～45歲，均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，其中2例剖宮產(chǎn)2次。全部有人工流產(chǎn)史，人流次數(shù)最多的為4次。末次妊娠距剖宮產(chǎn)時(shí)間10個(gè)月～8 a。13例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間30～105 d，10例有不規(guī)則陰道流血，其中2例伴有下腹隱痛，1例陰道大出血。婦科檢查:宮頸外觀正常9例，3例子宮下段膨大，1例宮體明顯大于正常。以1997年Godin等［1］，首次根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠的B超影像提出的標(biāo)準(zhǔn):(1)子宮內(nèi)無(wú)妊娠囊。(2)宮頸無(wú)妊娠囊。(3)妊娠囊存在子宮峽部前壁。(4)妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。12例患者行腹部B超檢查確診，檢出率92.31%。B超圖像結(jié)果為宮腔及宮頸管處未見(jiàn)孕囊，子宮下段前壁形態(tài)和回聲異常，為混合結(jié)構(gòu)，其中4例有胚芽、探及心血管博動(dòng);另1例手術(shù)子宮切除后病理確診。

1.2 治療方法 (1)11例患者行甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮保守治療:甲氨喋呤針50 mg/m2，單次肌內(nèi)注射，米非司酮片50 mg口服，2次/d，共3 d。用藥期間監(jiān)測(cè)血 β－HCG、血常規(guī)、肝腎功能。血β－HCG下降，B超監(jiān)測(cè)病灶部位血流信號(hào)減弱后，在B超監(jiān)護(hù)下清宮，出血量均 ＜100 mL。術(shù)后病理檢查為變性壞死絨毛組織。(2)1例拒絕先行藥物治療，要求行人工流產(chǎn)術(shù)，在做好輸血、輸液、搶救準(zhǔn)備下施術(shù)，術(shù)中病人陰道出血約300 mL，立即給予宮頸封閉縮宮素針20 U，加縮宮素針20 U靜滴后子宮收縮好轉(zhuǎn)，觀察約30 min陰道出血減少，住院觀察3 d，抗炎及對(duì)癥治療，痊愈出院。(3)子宮切除:1例因孕3月余下腹部劇痛，失血性休克急診患者行剖腹探查術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮下段原剖宮產(chǎn)瘢痕處，胎盤(pán)穿透子宮漿膜層引起腹腔積血。無(wú)生育要求，行子宮切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為:胎盤(pán)植入并穿透漿膜層。病人痊愈出院。

2 結(jié)果

13例患者中12例經(jīng)超聲確診，檢出率92.31%，1例手術(shù)后病理確診。11例先行甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮治療，繼行B超監(jiān)護(hù)下清宮，經(jīng)過(guò)順利，出血＜100 mL。1例未經(jīng)藥物治療直接清宮患者，術(shù)中出血300 mL。1例急診患者行子宮切除。

3 討論

CSP是一種罕見(jiàn)的妊娠，1966～2002，國(guó)外只有19例報(bào)導(dǎo)［2］。病因不清，其發(fā)病機(jī)制可能與局部解剖或生化因子的改變有關(guān)。大多數(shù)患者無(wú)特殊性。常表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，或者在擬行人流術(shù)或藥流前行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，或者行人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)大出血而被發(fā)現(xiàn)。一般無(wú)明顯腹痛，若穿透子宮漿膜層，出血時(shí)有劇痛。婦科檢查典型的表現(xiàn)為子宮頸形態(tài)正常，子宮頸峽部前壁觸及突出性軟包塊，可能有觸痛，少數(shù)病例婦科檢查可無(wú)特殊改變。超聲檢查示宮腔內(nèi)及子宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊，子宮前壁下部有不均質(zhì)回聲包塊，膨出明顯，包塊較大時(shí)可見(jiàn)子宮肌層薄，包塊向前壓迫膀胱，彩色多普勒可觀察到豐富血流信號(hào)，個(gè)別患者可見(jiàn)胎心胎芽。

因缺乏典型臨床表現(xiàn)，臨床常難以及時(shí)作出診斷。凡有剖宮產(chǎn)史的患者再次妊娠時(shí)，藥物流產(chǎn)及清宮術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)陰道大出血時(shí)，應(yīng)考慮瘢痕妊娠可能。超聲檢查有助于診斷該病，但文獻(xiàn)報(bào)道 B超檢查診斷的符合率僅52%［3］。本文的B超診出率為92.31%，可能與臨床醫(yī)生對(duì)該病的警覺(jué)程度較高有關(guān)。因此超聲醫(yī)生與臨床醫(yī)生需加強(qiáng)對(duì)本病的重視以提高其診斷率。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的治療以排出妊娠物，保留患者生育功能為目標(biāo)。根據(jù)孕囊種植位置、血β－HCG水平、包塊大小及周圍血供等采用不同的處理方案。原則上對(duì)于生命體征平穩(wěn)、無(wú)或少量陰道出血的病例，超聲檢測(cè)病灶部位血流信號(hào)較弱的患者，先行藥物殺胚降低滋養(yǎng)細(xì)胞活性，在B超監(jiān)護(hù)下行刮宮術(shù)，是基層醫(yī)院可行的方法。若病灶處血流信號(hào)豐富，可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后在超聲監(jiān)護(hù)下刮宮或?qū)m腔鏡下切除妊娠組織。對(duì)出血量大甚至休克，無(wú)動(dòng)脈栓塞等有效治療方法時(shí)應(yīng)果斷采取子宮切除術(shù)挽救患者的生命。

我們應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，從源頭上減少CSP的發(fā)生。對(duì)有剖宮產(chǎn)史者一旦確定妊娠，無(wú)論有否陰道流血癥狀，應(yīng)盡早B超檢查確定著床部位，切忌盲目清宮，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。

［1］ Godin PA，Bassils，DonnezJ.An ectopic Pregnancy developing in aprevious caesarian section scar［J］.Fertil sterit，1997，67:398 －400.

［2］ Fylstra DL.Ectopic Preghancy Within a cesarean scar:areveiew［J］.ob － stet Gyne coL surv，2002，57(8):537－543.

［3］韋浪花，高玉玲，黃麗麗.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處早期妊娠70例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(7):487－488.