高頻彩超對(duì)小兒腸系膜淋巴結(jié)炎和急性闌尾炎的鑒別診斷價(jià)值

常群英 楊春梅

河南漯河市第三人民醫(yī)院彩超室 漯河 462000

腹痛是兒童常見(jiàn)癥狀，小兒急性腹痛中最常見(jiàn)的疾病有腸系膜淋巴結(jié)炎和急性闌尾炎。過(guò)去由于檢查儀器條件限制，常根據(jù)臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查作為診斷依據(jù)。但有時(shí)因兩者在癥狀和體征上很相似，小兒主訴表達(dá)不確切等因素而易被誤診。超聲設(shè)備的發(fā)展及技術(shù)的提高，尤其是高頻超聲探頭的廣泛應(yīng)用，提高了小兒急腹癥早期診斷及鑒別診斷的水平。2010－01～2011－01，我們對(duì)以腹痛為主、臨床已確診的79例腸系膜淋巴結(jié)炎及36例急性闌尾炎患兒行高頻超聲檢查，現(xiàn)對(duì)聲像圖進(jìn)行回顧性分析，旨在探討其在2種疾病鑒別中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組115例患兒中79例為淋巴結(jié)炎，男59例，女20例;年齡2～10歲。36例為急性闌尾炎，男19例，女17例;年齡1～12歲。臨床表現(xiàn):所有患兒均有不同程度的腹痛，部分伴有腹瀉、發(fā)熱。有上呼吸道感染史58例。實(shí)驗(yàn)室檢查:77例白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。發(fā)病至超聲檢查時(shí)間6 h～30 d。

1.2 儀器及方法 美國(guó)GE vivid3，日本東芝Xario彩色多普勒診斷儀，凸陣探頭3.5 MHz，線陣變頻探頭頻率7～12 MHz?；純喝⊙雠P位，先用3.5 MHz腹部探頭對(duì)肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟等做超聲常規(guī)檢查，再用高頻超聲探頭，適當(dāng)加壓法對(duì)右下腹、臍周乃至盆腔做縱橫斜切面較大范圍多切面掃查。仔細(xì)檢查回盲部及腸系膜根部淋巴結(jié)有無(wú)腫大及闌尾情況。觀察淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、縱橫比及內(nèi)部回聲;彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察淋巴結(jié)內(nèi)進(jìn)入的血流情況。以及闌尾的大小、形態(tài)、壁厚、內(nèi)部回聲、滲出液及周?chē)闆r。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)腸系膜淋巴結(jié)炎:正常腸系膜淋巴結(jié)直徑2～5 mm，淋巴門(mén)無(wú)血流信號(hào)。由于胃腔及腸管充盈條件不同，半數(shù)以上正常淋巴結(jié)不顯示。同一區(qū)域腸系膜上有3個(gè)以上淋巴結(jié)顯像，長(zhǎng)軸直徑＞10 mm，短軸直徑＞5 mm，縱橫比 ＞2稱淋巴結(jié)腫大［1］。(2)急性闌尾炎［2］:闌尾最大外徑＞6 mm，短軸切面呈雙環(huán)形，壁增厚并厚薄不均，闌尾腔內(nèi)有積液，有組織包裹的闌尾糞石。

2 結(jié)果

79例超聲診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎的患兒，聲像圖均可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)分布情況為臍周68例、右中下腹部77例，右中下腹及臍周均可見(jiàn)68例。淋巴結(jié)長(zhǎng)徑5～10 mm占17%，10～20 mm占79%，＞20 mm占4%。CDFI或PDI可清晰顯示淋巴結(jié)內(nèi)血流灌注。腫大淋巴結(jié)呈橢圓形，散在、串珠狀、堆狀分布，偶有重疊、無(wú)融合，呈均勻低回聲或周邊為低回聲，中心為髓質(zhì)高回聲，增大以長(zhǎng)徑明顯，邊緣光滑完整，未見(jiàn)有液化及鈣化。急性闌尾炎36例超聲顯示腫大闌尾32例，診斷符合率89%。漏診、誤診4例。急性闌尾炎的聲像圖表現(xiàn)主要與闌尾炎癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。單純性闌尾炎呈管狀或指狀結(jié)構(gòu)，最大外徑＞6 mm，可顯示管壁三層回聲，黏膜層回聲尚均勻，腔內(nèi)可見(jiàn)狹條狀液性暗區(qū)。化膿性闌尾炎多呈“C”、“U”形及環(huán)形改變，闌尾明顯腫脹，闌尾層次較模糊，但尚能分辨，黏膜回聲不均、中斷，腔內(nèi)可見(jiàn)膿液，部分有糞石存在。壞疽性闌尾炎回聲強(qiáng)弱不等，黏膜回聲消失，周?chē)胁灰?guī)則液性暗區(qū)。闌尾周?chē)撃[表現(xiàn)為闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清，闌尾周?chē)e液，病變區(qū)顯示不規(guī)則的混合性包塊。26例急性闌尾炎在腫大闌尾周?chē)梢?jiàn)腫大淋巴結(jié)圖像，淋巴結(jié)數(shù)目較少，與腸系膜淋巴結(jié)炎的淋巴結(jié)圖像相似。

3 討論

急性腸系膜淋巴結(jié)炎和急性闌尾炎都是兒童常見(jiàn)的急腹癥。兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，機(jī)體免疫系統(tǒng)活躍，免疫功能旺盛。另一方面，由于兒童機(jī)體發(fā)育尚不完善，各種腸道細(xì)菌、病毒、毒素等都可能透過(guò)腸黏膜引起腸系膜淋巴結(jié)炎。由于腸系膜淋巴結(jié)主要分布于腸系膜血管周?chē)?，收集沿腸系膜血管及其分支配布的淋巴結(jié)的淋巴液?；啬c遠(yuǎn)端的腸系膜淋巴結(jié)非常豐富，內(nèi)容物由于回盲瓣作用，在回腸遠(yuǎn)端停留時(shí)間較長(zhǎng)，毒素及細(xì)菌代謝物易被回結(jié)腸系膜淋巴結(jié)吸收，因此腸系膜淋巴結(jié)炎多發(fā)生于回腸遠(yuǎn)端的腸系膜［3］，與闌尾的解剖位置很接近，易誤診為闌尾炎。由于兒童對(duì)疼痛耐受差，主訴不明確，給醫(yī)生診斷和處理帶來(lái)一定難度。高頻超聲的應(yīng)用為其開(kāi)辟了一條新的檢查途徑，小兒腹壁薄，脂肪組織少，超聲衰減少，適當(dāng)加壓探頭能夠清晰顯示腸系膜淋巴結(jié)及大多數(shù)腫大闌尾，腸系膜淋巴結(jié)檢出率100%。根據(jù)超聲的特征性表現(xiàn)結(jié)合臨床可做出腸系膜淋巴結(jié)炎的定性診斷。麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛是診斷闌尾炎的解剖基礎(chǔ)，也是超聲檢查闌尾時(shí)的定位依據(jù)。小兒麥?zhǔn)宵c(diǎn)以超聲探頭加壓后，其壓痛、反跳痛明顯則可提高急性闌尾炎診斷的準(zhǔn)確性。在超聲顯像清楚的情況下發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大，而未發(fā)現(xiàn)增粗的闌尾，可除外闌尾炎，為臨床鑒別診斷提供依據(jù)。李建業(yè)［4］曾報(bào)道小兒外科臨床診斷急性闌尾炎的靈敏度僅為49%，特異度95%。隨著超聲診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用，可無(wú)創(chuàng)、快速地顯示病變闌尾，使急性闌尾炎的敏感性及特異性達(dá)89%和92%。由于小兒腹壁較薄，使用高頻超聲明顯提高了病變闌尾的顯示率。本組漏診、誤診4例，2例為早期單純性闌尾炎，闌尾腫脹不明顯，未能顯示，1例發(fā)現(xiàn)右下腹腸系膜淋巴結(jié)腫大，未能仔細(xì)掃查闌尾而誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎，后在臨床觀察治療期間出現(xiàn)典型闌尾炎體征經(jīng)手術(shù)病理確診。1例因腸管積氣嚴(yán)重闌尾顯示困難而漏診。對(duì)此本組的體會(huì)是:闌尾炎早期由于腫脹不明顯，且體征缺乏特異性，易導(dǎo)致早期闌尾炎誤診，延誤治療。因此，急性闌尾炎的早期診斷更多的要根據(jù)臨床檢查，從而得到早期診療。另外不能僅滿足發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大，還應(yīng)對(duì)闌尾區(qū)仔細(xì)檢查。對(duì)個(gè)別通過(guò)加壓、改變體位等各種方法仍未能獲得滿意的闌尾炎圖像時(shí)，應(yīng)注意闌尾炎的間接征象［5］，如，大網(wǎng)膜移位、腹腔積液、闌尾周?chē)c管擴(kuò)張。

此外腸系膜淋巴結(jié)炎和急性闌尾炎在臨床表現(xiàn)上很相似，都具有急性腹痛病史，有些還具有上呼吸道感染癥狀，臨床上難以區(qū)分［6］，但2者又有所不同，腸系膜淋巴結(jié)炎先有以發(fā)熱為主的上呼吸道感染表現(xiàn)，繼而發(fā)生腹痛及相應(yīng)體征。2次疼痛間患兒感覺(jué)較好，腹部壓痛明顯，但常無(wú)固定壓痛點(diǎn)，腹肌不緊張。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚵愿?，淋巴細(xì)胞相對(duì)較高。而急性闌尾炎先有腹痛并逐漸加重且右下腹壓痛明顯，而后出現(xiàn)發(fā)熱，壓痛點(diǎn)一般局限在麥?zhǔn)宵c(diǎn)處并伴反跳痛，疼痛常進(jìn)行性加重。超聲可見(jiàn)腫脹的闌尾，其周?chē)砂橛心[大的淋巴結(jié)。前者腫大的淋巴結(jié)數(shù)目較多，常成串出現(xiàn)，CDFI顯示內(nèi)部及周邊均有較豐富的血流信號(hào)，PSV(20±5)cm/s，RI在0.5 左右［7］。后者在顯示腫大的闌尾聲像圖周?chē)梢?jiàn)腫大的腸系膜淋巴結(jié)圖像，腫大的淋巴結(jié)數(shù)目較少，散在分布。CDFI顯示內(nèi)部無(wú)明顯血流信號(hào)。兩者腫大的淋巴結(jié)圖像相似，呈橢圓形，均無(wú)互相融合。對(duì)于兩者鑒別，快捷方便無(wú)創(chuàng)性的超聲檢查可以發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，我們認(rèn)為小兒腸系膜淋巴結(jié)炎超聲聲像圖典型，急性闌尾炎腫大闌尾顯示率高。超聲診斷具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，故應(yīng)作為小兒腸系膜淋巴結(jié)炎和急性闌尾炎臨床鑒別診斷的首選方法。

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