河北省城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保險體系的建設(shè)

孫玉娟,田甜,王金增

(11河北聯(lián)合大學(xué),河北唐山 063009;21唐山師范學(xué)院經(jīng)濟管理系,河北唐山 063000)

河北省城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保險體系的建設(shè)

孫玉娟1,田甜1,王金增2

(11河北聯(lián)合大學(xué),河北唐山 063009;21唐山師范學(xué)院經(jīng)濟管理系,河北唐山 063000)

醫(yī)療保險;社會保障;全民覆蓋

我國的醫(yī)療保障體系是以城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民為三大支柱,以城鎮(zhèn)醫(yī)療救助為輔助,逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險的全民覆蓋。河北省醫(yī)療保險模式在保障國民健康方面發(fā)揮了重大作用,但由于統(tǒng)籌制度本身具有的缺陷,在現(xiàn)實執(zhí)行中仍然存在一些問題。為此,應(yīng)加強醫(yī)保管理監(jiān)控,擴大基本醫(yī)保覆蓋范圍,建立多層次的醫(yī)療保險;創(chuàng)新體制、機制,增強制度吸引力;建立財政投入保證機制;強化政策宣傳。

醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時,由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會保險。醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂,對患病的勞動者給予經(jīng)濟上的幫助,有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素,通過在參保人之間分攤疾病費用風(fēng)險,體現(xiàn)出了“一方有難,八方支援”的新型社會關(guān)系。

一 我國醫(yī)療保險體系的歷史經(jīng)驗

20世紀(jì)我國的社會保障乃至整個現(xiàn)代化都經(jīng)歷了一條與大多數(shù)東亞國家迥異的道路。在醫(yī)療保障方面,城市建立了作為計劃經(jīng)濟人力資源管理一環(huán)的勞動保險 (勞保醫(yī)療)和公費醫(yī)療,農(nóng)村在 60年代以后普遍實行了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1998年中央出臺了關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的主要目的是為當(dāng)時如火如荼的國有企業(yè)改造創(chuàng)造條件,占人口絕大部分的農(nóng)民、城市自雇人員,以及沒有保障的小孩和老人都不在對象之內(nèi)。

進入 21世紀(jì)之后,“看病難、看病貴”問題越來越明顯,全民醫(yī)保的呼聲日益提高。國家對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度進行了改革。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度:20世紀(jì) 80年代農(nóng)村經(jīng)濟體制改革后,農(nóng)村原有的合作醫(yī)療開始沒落。2002年 10月,中共中央、國務(wù)院頒布了《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定 (中發(fā)[2002]13號),提出要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”,使農(nóng)民看病不再完全自費。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度:1994年初,國務(wù)院制定《關(guān)于職工醫(yī)療保險制度改革的試點意見》。1998年 12月14日,在總結(jié)試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,確立“低水平,廣覆蓋,雙方承擔(dān),統(tǒng)賬結(jié)合”的基本原則,告別了過去國家和企業(yè)大包大攬做法。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度:2007年 7月 10日,國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》。根據(jù)該指導(dǎo)意見,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革將于 2010年在全國范圍內(nèi)推開,逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。[1]

2003年,強調(diào)政府主導(dǎo)作用和財政責(zé)任的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點正式開始,2006年以后隨著對新農(nóng)合的財政補助力度的加強,新農(nóng)合迅速向全國普及。2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險開始啟動,向全民醫(yī)保邁出了關(guān)鍵性的一步。2007年底全國參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)為 22051萬。其中:城鎮(zhèn)職工 17983萬人,城鎮(zhèn)居民 4068萬人,合計基本醫(yī)療保險覆蓋 22051萬。另外,全國 2448個縣 (市、區(qū))已建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,覆蓋農(nóng)村居民 7.3億人,參合率達到 85.7%,累計支出合作醫(yī)療基金 220億元,累計受益 2.6億人次。新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)從 2003年試點時的 30元提高到 50元,一些地區(qū)提高到 100元。2007年財政補助資金114億元,同比增長 167%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保預(yù)計在 2011年擴大到全國,加上城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合,實現(xiàn) 90%的參保率。到 2020年,實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障 (國務(wù)院《醫(yī)療衛(wèi)生體制近期重點實施方案》)。

二 我國全民醫(yī)保體系的特點

1 是通過對醫(yī)院的政府管制還是通過全民醫(yī)保來提高醫(yī)療的可及性 (即“補供方”還是“補需方”),是近幾年醫(yī)改爭論中的主要焦點。從世界各國的經(jīng)驗和我國的現(xiàn)狀來看,后者 (即“補需方”)的可行性更高一些,而且現(xiàn)實正在朝這一方向發(fā)展。

2 我國的全民醫(yī)保體系由一項雇員保險 (城鎮(zhèn)職工保險)和兩項地區(qū)保險 (新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民)構(gòu)成,在今后相當(dāng)長一段時間內(nèi),后者占人口多數(shù)。地區(qū)性醫(yī)療保險分為農(nóng)村和城鎮(zhèn)兩種不同制度的主要原因在于中國特有的戶口制度和城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu),在具體運作中,兩者的基本原理是一樣的,而與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保存在質(zhì)的差異。從長遠角度看,隨著今后城市化和戶口制度改革的進一步深化,這兩個制度有可能走向統(tǒng)一。

3 2003年以后的一系列政策表明,實現(xiàn)全民醫(yī)保的主要渠道是加大對地區(qū)醫(yī)保的政府投入,明確政府責(zé)任。1990年的農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革和農(nóng)村養(yǎng)老保險改革的實踐證明,沒有政府的大力支持,光靠號召和宣傳無法從制度上實現(xiàn)重大突破。由政府主導(dǎo)的新農(nóng)合的全面實施從根本上改變了我國社會保障的長期“重城市輕農(nóng)村”的偏向,同時也為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實施開辟了道路。[2]

總之,我國的醫(yī)療保障體系還在建構(gòu)過程中,占人口大多數(shù)的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還沒有實行強制加入且保障水平很低,離實質(zhì)性的全民醫(yī)保尚有一段距離。但從制度框架角度看,中國式全民醫(yī)保體系的雛形已經(jīng)形成,大的方向已經(jīng)比較清晰。那就是以城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民為三大支柱,以城鎮(zhèn)醫(yī)療救助為輔助,逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險的全民覆蓋,在此基礎(chǔ)上進一步提高保障水平。

中國的歷史和現(xiàn)狀告訴我們,實現(xiàn)全民醫(yī)保的關(guān)鍵在于政府的財政支持。我國的醫(yī)療保障體系之所以呈現(xiàn)二元結(jié)構(gòu),一部分歸結(jié)為醫(yī)療的供給結(jié)構(gòu),而更重要的原因在于政府沒有足夠的財政能力來為所有國民保障均質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。支撐醫(yī)療保障的經(jīng)濟基礎(chǔ)是持續(xù)的快速經(jīng)濟發(fā)展和隨之而來的政府收入的增加。[3]

三 河北省醫(yī)療保險體系的現(xiàn)狀和問題

1 醫(yī)療保險體系的現(xiàn)狀

第一,醫(yī)保參保率。根據(jù)國務(wù)院《指導(dǎo)意見》精神,20O7年 9月,河北省人民政府出臺了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(冀政[2007]99號),在明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；菊叩耐瑫r,提出“一年試點、兩年過半、三年全覆蓋”的總體推進思路,并在石家莊、秦皇島和唐山三市作為河北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的首批試點市成功啟動。至 2007年底,石家莊、唐山、秦皇島市參保率分別為 27%、66%、9%。2008年,邯鄲、承德、張家口、保定、廊坊、滄州等六市順利啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度,進入試點市行列。2009年,衡水和邢臺兩市啟動該項工作,從而實現(xiàn)了全省三年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度覆蓋的基本目標(biāo)。

第二,醫(yī)療保險費用。一是供方醫(yī)療保險費用控制機制。1998年以后,河北省醫(yī)療費用控制的重點從需方轉(zhuǎn)向了供方,并向全面控制醫(yī)療成本深化,控制措施主要包括:國家調(diào)整了衛(wèi)生資源的配置,加大對農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入,強調(diào)醫(yī)療資源的下放。先后采取了藥品降價政策、藥品集中招標(biāo)采購政策、對藥品進行指導(dǎo)性定價等措施,抑制藥品費用過快增長。建立對醫(yī)療機構(gòu)的費用審核和監(jiān)測系統(tǒng),規(guī)范和監(jiān)督其醫(yī)療行為。在供方支付方式上,河北省多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用控制費用力度較強的總額預(yù)付制或半預(yù)付制。一般門診費用多采用按實支付,住院費用多采用總額控制下的按住院人次定額付費,按病種付費也占相當(dāng)比例。二是需方醫(yī)療保險費用控制機制。河北省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度將社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合,形成了具有中國特色的醫(yī)療保險模式。統(tǒng)籌賬戶主要用來支付治療大病及特殊疾病的費用。個人賬戶主要用于支付一般門診費用或自購藥品費用。同時按照當(dāng)?shù)芈毠さ钠骄べY水平規(guī)定了起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額。

2 居民醫(yī)保面臨的現(xiàn)實問題

我國的保險模式在保障國民健康方面發(fā)揮了重大作用,但由于統(tǒng)籌制度本身具有的缺陷以及其他方面的原因,在現(xiàn)實執(zhí)行中仍然存在一些問題及難點。

一是居民認同尷尬。為數(shù)不少的城鎮(zhèn)居民對居民醫(yī)療保險這一惠民政策持懷疑和觀望態(tài)度,政策目標(biāo)群體的這種認同尷尬的原因主要來源于制度、觀念和宣傳方式失當(dāng)?shù)热齻€方面。首先,現(xiàn)行居民醫(yī)保政策與居民預(yù)期存在一定差距。在當(dāng)前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療消費日益提高的背景下,城鎮(zhèn)居民期待的是一份可靠性和回報預(yù)期都很高的醫(yī)療保證,而按照“低水平、廣覆蓋”為指導(dǎo)原則設(shè)計并推廣的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策,顯然與城鎮(zhèn)居民的預(yù)期存在較大差距。其次,健康意識淡薄。由于一些傳統(tǒng)落后觀念和衛(wèi)生陋習(xí)的影響,不少居民的健康衛(wèi)生知識、態(tài)度、行為等都存在問題,而健康和自我保健認識的不足成為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保推廣不可忽視而又最難把握的因素。再者,宣傳方法不盡合理,力度不夠。當(dāng)前,一些試點市、縣 (市、區(qū))的宣傳方式過于書面化和官方化,而一般居民最關(guān)心的事情,如能給居帶來什么樣的切身利益,怎樣才能合情合理符合程序的拿到補償金,補償金額的比例和可報銷的用藥范圍等等具體細節(jié),卻是某些試點宣傳中存在的盲點。

二是逆向選擇嚴重。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度遵循的是完全自愿的投保原則,這勢必造成高危人群對參保持積極態(tài)度,而健康人群卻不愿參加的現(xiàn)象。據(jù)河北省人力資源和勞動保障廳的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,55歲以上人口的參保率高出 50歲以下人口近 15%。一些年齡結(jié)構(gòu)比較輕、身體較好的居民認為,交了錢也不會花在自己頭上,覺得不劃算,因此不愿意參加居民醫(yī)保。還有相當(dāng)一部分居民缺乏互助共濟意識,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保保障政策的真實意圖缺乏正確認知。這就造成全省 70%以上參加保險的人都是“老、弱、病、殘”,參保人員結(jié)構(gòu)不合理,居民醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險逐漸加大。以河北省某試點市為例,2008年該市居民醫(yī)?；鹗杖?4086萬元,但基金支出為 4263萬元,超支 177多萬元。三是基層醫(yī)療資源匱乏,醫(yī)療資源分布結(jié)構(gòu)性不合理。目前河北省基層醫(yī)療機構(gòu),包括城鎮(zhèn)社區(qū)和廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)基本處于癱瘓或虧損狀態(tài),設(shè)備落后、人員素質(zhì)較低、服務(wù)態(tài)度差。而大醫(yī)院不管是在人力、物力還是財力上都處于絕對的優(yōu)勢地位,人們不管大病小病大多直接選擇去大醫(yī)院,導(dǎo)致河北省醫(yī)療資源主要集中在大城市、大醫(yī)院,醫(yī)療費用居高不下。[4]

四 河北省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險體系建設(shè)措施

1 加強醫(yī)保管理監(jiān)控,擴大基本醫(yī)保覆蓋范圍,建立多層次的醫(yī)療保險

目前我國醫(yī)療保險制度采取的是以社會醫(yī)療保險為主的模式,分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險兩大項。針對兩元化的醫(yī)療保險模式,應(yīng)加大醫(yī)保管理監(jiān)控力度,擴大基本醫(yī)保覆蓋范圍,建立多層次的醫(yī)療保險。在農(nóng)村要有效防止保險費流失和非法挪用,最大程度服務(wù)于參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險的農(nóng)民;引進商業(yè)保險中對醫(yī)療風(fēng)險的評估和管理技術(shù),對基金采取委托商業(yè)保險公司“第三方管理”的經(jīng)營模式,以確保基金的合理使用。建立醫(yī)療互助合作保險社模式,即在參加農(nóng)村合作醫(yī)療比率高的地區(qū)建立不同于傳統(tǒng)政府部門管理的農(nóng)村養(yǎng)老和醫(yī)療互助基金管理機構(gòu),以實現(xiàn)對基金的使用、醫(yī)療機構(gòu)和計劃的選擇、基金保值增值等問題的有效監(jiān)控。在城市盡量解決農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題,將醫(yī)療和工傷保險的參保作為各行業(yè)雇傭農(nóng)村進城就業(yè)人員的必要條件。讓非公有制經(jīng)濟組織職工參保,建立專職人員和機構(gòu)為上述人員參保提供便利,擴大醫(yī)療保險覆蓋面,使醫(yī)療保險范圍不單局限于國有企業(yè)職工。

2 創(chuàng)新體制、機制,增強制度吸引力

增強制度本身的吸引力是居民醫(yī)保政策健康運行的關(guān)鍵。一是進行制度創(chuàng)新,盡快調(diào)整完善居民醫(yī)保政策。對于居民醫(yī)保制度,需要在居民累計繳費激勵措施、開展個人賬戶設(shè)置等許多方面進行制度創(chuàng)新的探索和實踐。二是多措并舉,增強制度吸引力。在基本制度不斷完善的前提下,要以提高財政補貼標(biāo)準(zhǔn)、降低個人繳費比率、增加報銷比率等幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)為突破口,提升居民對政策的認可度。另外,可積極探索門診統(tǒng)籌制度,使參保人員可以在社區(qū)和門診看小病,增加政策吸引力。

3 建立財政投入保證機制

中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出了“完善各級對基本醫(yī)療保障的投入機制,保證相關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)正常經(jīng)費”的要求,各級政府應(yīng)明確自身責(zé)任,制定出臺財政投入保證機制的相關(guān)政策細則,合理設(shè)定市、縣 (區(qū)、市)對保證城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)正常運行投入的分擔(dān)比例,并把組織、宣傳、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等運行經(jīng)費全部列入預(yù)算。

4 強化政策宣傳

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保是事關(guān)人民切身利益的大事,必須通過新聞媒體、報紙、互聯(lián)網(wǎng)等多種渠道廣泛深入宣傳,充分調(diào)動城鎮(zhèn)居民自覺參與的積極性。通過發(fā)放“明白信”、現(xiàn)場指導(dǎo)等多種方式向廣大城鎮(zhèn)居民進行政策講解,力爭做到“三個講透”:一是要把實施這項工作的目的、意義講透,讓廣大城鎮(zhèn)居民清楚參保的好處;二是要把醫(yī)保的具體內(nèi)容講透,讓廣大城鎮(zhèn)居民掌握參保的政策;三是要把政府支持和資金管理、報銷辦法講透,讓廣大城鎮(zhèn)居民消除疑慮,增強參保意愿,最大限度地擴大覆蓋范圍和提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰?。[5]

[1] 翁仕友.城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌樣本[J].經(jīng)濟全局,2010,(3).

[2] 李蓮花.醫(yī)療保障制度發(fā)展的“東亞道路”:中日韓全民醫(yī)保政策比較[J].社會保障制度,2010,(6).

[3] 顧昕.走向有管理的競爭:醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全球性改革對中國的啟示[J].社會保障制度,2010,7.

[4] 李茂.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率提升的現(xiàn)實路徑探析——基于河北省的調(diào)研思考[J].河北學(xué)刊,2010,(3).

[5] 功成,等.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略:理念、目標(biāo)與行動方案[M].北京:人民出版社,2008.

The Con struction of Soc ia lM ed ica l In surance System of Town and Coun try in HebeiProv ince

SUN Yu2juan,TIAN Tian,WANG Jin2zeng
(College of Econom ic andM anagement,HebeiUnited University,Tangshan Hebei063009,China)

m edical insurance;social security;every citizen2covered areas

Supported by u rban em p loyees,newru ral and urban residents,assisted by urban m ed ical relief,the m ed ical security system of our countryw ill fu lfill every citizen2covered areasofm edical insurance.Hebeip rovince m edical insurancemode hasp layed a very important role in NationalHealth.But due to the lim itation of the p lan2 ning system itself,tjere existp roblem s in reality.Therefore,we should enforce adm inistration and supervision of the m edical security system,extend the basic citizen2covered areasofm edical insurance,buildm ilitarym edical insur2 ance,innovate the system and them echanism,boostup the system attraction,establish a guaranteem echanism of fund input,focouson exp laining the policy.

F8401684

A

167322804(2011)032006520003

2010210213

河北省社科聯(lián)基地項目“河北省城鄉(xiāng)社會救助體系建設(shè)研究”的研究成果