新醫(yī)改下基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展研究

○ 孫金婷

（云南省醫(yī)保中心 云南 昆明 650200）

新醫(yī)改下基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展研究

○ 孫金婷

（云南省醫(yī)保中心 云南 昆明 650200）

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是保障整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展，不僅直接關(guān)系到參保人員的切身利益，還關(guān)系到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公信力。隨著醫(yī)療改革的深入，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面逐步擴(kuò)大，同時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨的各種問(wèn)題也隨之增多，如何使基本醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)穩(wěn)定地發(fā)展已成為各界關(guān)注的焦點(diǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金 可持續(xù)發(fā)展

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金直接關(guān)系到人民群眾基本醫(yī)療保障需求，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，原有基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方法已不能滿(mǎn)足當(dāng)前的需要。因此，有必要對(duì)基金管理體制和機(jī)制進(jìn)行改革，使其更趨科學(xué)化、規(guī)范化，以保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展，從而進(jìn)一步提高我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)資源配置的有效性。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展的重要性

1883年，德國(guó)頒布了《勞工疾病保險(xiǎn)法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，基金會(huì)強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這樣規(guī)定標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展經(jīng)歷了兩個(gè)階段，一是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期，二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。1952年，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于全國(guó)人民政府、黨派、團(tuán)體所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療措施》，在全國(guó)實(shí)行了公費(fèi)醫(yī)療制度。然而隨著社會(huì)主義改革開(kāi)放，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題逐漸暴露出來(lái)，1998年國(guó)務(wù)院頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，自此開(kāi)始，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有保障、互濟(jì)和調(diào)節(jié)收入分配關(guān)系等三項(xiàng)重要的功能。它可以保障遭遇到與勞動(dòng)及收入相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)公民最基本的生活需求；并通過(guò)建立基金個(gè)別社會(huì)成員遭遇或可能遭遇的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)被全體社會(huì)成員分擔(dān)，降低了風(fēng)險(xiǎn)程度；還可以對(duì)社會(huì)收入進(jìn)行再分配，由高收入者向低收入者進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付，從而有利于社會(huì)的公正和穩(wěn)定。因此，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展的重要性，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，管好、用好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，逐步提高基本醫(yī)療保障水平，以保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，切實(shí)減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二、新醫(yī)改下基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理存在的問(wèn)題

1、相關(guān)法規(guī)制度不健全

目前，我國(guó)主要根據(jù)《會(huì)計(jì)法》、《事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則》等對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)務(wù)監(jiān)督，但還缺乏專(zhuān)門(mén)的財(cái)務(wù)監(jiān)督法律法規(guī)，無(wú)法進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)監(jiān)督主體的監(jiān)督職責(zé)，使財(cái)務(wù)監(jiān)督工作缺乏有力的法律保障。同時(shí)，由于處罰力度不大，為某些不法分子提供了侵占、挪用和騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的機(jī)會(huì)，從而導(dǎo)致了基金的大量流失，不利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資力度不大

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金還存在籌資能力不強(qiáng)、社會(huì)化程度低的情況?；踞t(yī)療保險(xiǎn)征繳部門(mén)大多是坐等上門(mén)繳費(fèi)，征繳不積極，不到位，導(dǎo)致欠費(fèi)率逐年增高。有些單位在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，存在選擇性投保的現(xiàn)象，老弱病殘積極參保，但年輕的職工參保的積極性卻不高。再者還有些單位故意少報(bào)、瞞報(bào)職工的真實(shí)工資，壓低繳費(fèi)基數(shù)，甚至惡意拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這些問(wèn)題都加大了醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的難度。

3、醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)加快

參保人員年齡結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)老齡化趨勢(shì)，由于退休人員不再繳費(fèi)，這就使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的供給相對(duì)減少，而同時(shí)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人數(shù)卻在迅速增加，加大了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力。隨著人民生活水平的提高，人們已不再滿(mǎn)足于單純的“有病治病”，而是逐步轉(zhuǎn)向保健養(yǎng)生，主動(dòng)進(jìn)行醫(yī)療方面的消費(fèi)；同時(shí)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的更新和技術(shù)進(jìn)步在一定程度上也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的增加；另外，參保人員在選擇治療手段上，一般都會(huì)趨向于選擇費(fèi)用較高的治療方法或者方案，而部分醫(yī)院醫(yī)生出于利益驅(qū)動(dòng)，也會(huì)引導(dǎo)病人使用價(jià)格更加高昂的藥品或者手術(shù)方案，這都加快了醫(yī)療費(fèi)用支出速度的增長(zhǎng)。

4、信息建設(shè)不規(guī)范，基金運(yùn)作效益低

目前國(guó)家或者省市并沒(méi)有開(kāi)發(fā)建立統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)信息化軟件管理系統(tǒng)，而是由各統(tǒng)籌地區(qū)自行開(kāi)發(fā)，這樣不僅會(huì)造成大量人力、財(cái)力、物力的浪費(fèi)，也不利于管理信息系統(tǒng)的規(guī)范性。由于社保部門(mén)管理經(jīng)費(fèi)少，投入在信息系統(tǒng)軟件開(kāi)發(fā)中的資金也少，造成社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征管信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)存在較大的誤差，地稅與社保一些財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)的往來(lái)信息傳輸還停留在手工操作上，不利于社?；鹫鞴芄ぷ鞯拈_(kāi)展。當(dāng)前我國(guó)積累的醫(yī)療統(tǒng)籌基金都分散在各縣市管理，并且只能存在銀行或購(gòu)買(mǎi)國(guó)債，而各個(gè)銀行爭(zhēng)相存儲(chǔ)基金，導(dǎo)致基金存儲(chǔ)分散且存期短，基金難以得到有效的增值。

5、財(cái)務(wù)監(jiān)督主體缺位，內(nèi)部控制制度不完善

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的外部財(cái)務(wù)監(jiān)督主體主要有勞動(dòng)保障、財(cái)政部門(mén)、審計(jì)機(jī)關(guān)等，然而這些機(jī)構(gòu)之間的監(jiān)督責(zé)任劃分并不明確，在某些監(jiān)督職責(zé)上具有一定的同一性，容易使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督工作出現(xiàn)交叉或重疊的局面，不利于財(cái)務(wù)監(jiān)督效能的發(fā)揮?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督主體主要有內(nèi)設(shè)財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)及財(cái)務(wù)工作人員，內(nèi)設(shè)財(cái)務(wù)部門(mén)的負(fù)責(zé)人由醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)任命，而內(nèi)設(shè)財(cái)務(wù)部門(mén)又要向醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人負(fù)責(zé)，這就決定了醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督的復(fù)雜性，不利于監(jiān)督的獨(dú)立性和公正性。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)要求工作人員盡職盡責(zé)，廉潔高效地進(jìn)行工作，然而由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)缺乏完善的內(nèi)部控制制度，無(wú)法對(duì)內(nèi)部工作人員進(jìn)行有效地監(jiān)督，使得部分員工在工作時(shí)存在辦事效率低下、紀(jì)律渙散等現(xiàn)象，崗位之間缺乏有效的制衡，日?；伺c定期審計(jì)只是走走過(guò)場(chǎng)，甚至個(gè)別員工還存在貪污、腐敗等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展。

三、新醫(yī)改下促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策

1、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)

加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，必須要有完善的法律法規(guī)體系作保障。國(guó)家要盡快制定相關(guān)法律法規(guī)，加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)的立法進(jìn)程，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的立法層次，對(duì)管理體制、參保范圍、籌資辦法以及征繳方式等做出法律方面的規(guī)定，同時(shí)加大執(zhí)法的力度，做到有法可依、執(zhí)法必嚴(yán)。

2、加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資力度

為保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展，首先應(yīng)改進(jìn)醫(yī)?；鸬幕I集機(jī)制，探索從多種渠道籌集資金，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳面，建立起合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金增長(zhǎng)機(jī)制，以彌補(bǔ)原有醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳方式的不足。其次應(yīng)進(jìn)一步拓寬繳費(fèi)形式，對(duì)于確實(shí)無(wú)能力繳費(fèi)的企業(yè)，可以通過(guò)變現(xiàn)部分資產(chǎn)解決職工的參保問(wèn)題；對(duì)于資金周轉(zhuǎn)暫時(shí)困難的企業(yè)，可以先與社保機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議暫緩繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，待企業(yè)財(cái)務(wù)狀況好轉(zhuǎn)時(shí)再一并繳清；對(duì)于能夠繳納一部分費(fèi)用的企業(yè)，則可以適當(dāng)?shù)恼{(diào)低繳費(fèi)率。再次在部分經(jīng)濟(jì)水平較發(fā)達(dá)的地區(qū)，可以適當(dāng)提高基金征繳率，以維持基金的收支平衡。

3、加強(qiáng)基金的支出管理

加強(qiáng)基金的支出管理，應(yīng)盡快構(gòu)建基金管理中心的預(yù)算管理體系。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的原則之一就是保基本，隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的發(fā)展，不同人群的基本醫(yī)療需求也發(fā)生了變化，而在一段時(shí)期內(nèi)疾病的發(fā)生概率也是不斷變化的，基金管理機(jī)構(gòu)在做預(yù)算時(shí)，要充分考慮到這些基本信息，確保做出的支出預(yù)算能夠滿(mǎn)足參保人實(shí)際的基本醫(yī)療需求。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)還應(yīng)明確各個(gè)部門(mén)的職責(zé)和目標(biāo)，對(duì)資金運(yùn)行情況進(jìn)行有效的監(jiān)督控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基金收入與支出的平衡，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療基金?；镜哪繕?biāo)。

4、完善財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制

一是應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制制度，形成部門(mén)之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡的內(nèi)控機(jī)制，明確崗位分工，將考核指標(biāo)分解落實(shí)到每個(gè)員工身上，建立起有效的績(jī)效目標(biāo)考核機(jī)制，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理更加規(guī)范。二是應(yīng)使財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)更具權(quán)威性，國(guó)家要加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管方面法律法規(guī)的建設(shè)力度，對(duì)違反相關(guān)規(guī)定制度的機(jī)構(gòu)要堅(jiān)決予以處罰，相應(yīng)的也要對(duì)嚴(yán)格遵守規(guī)章制度的機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，從而加大財(cái)務(wù)監(jiān)督工作力度。三是要確保財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)及其工作人員的獨(dú)立性，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)成立專(zhuān)門(mén)的財(cái)務(wù)監(jiān)督部門(mén)，任用專(zhuān)業(yè)人員，以增強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)和人員的獨(dú)立性。四是應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部審計(jì)制度，通過(guò)審計(jì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改基金管理中存在的問(wèn)題，定期向社會(huì)公布基金的收支情況，接受社會(huì)各界的監(jiān)督。

5、建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警機(jī)制一方面可以通過(guò)分析與基金運(yùn)營(yíng)相關(guān)的各類(lèi)財(cái)務(wù)和經(jīng)營(yíng)狀況信息，判斷是否存在可能危害基金的關(guān)鍵因素，若存在，財(cái)務(wù)預(yù)警系統(tǒng)則能預(yù)先發(fā)出警告，從而避免潛在的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的損失；另一方面預(yù)警機(jī)制還可以及時(shí)找到導(dǎo)致基金運(yùn)營(yíng)狀況惡化的根源，使管理者能夠有針對(duì)性地制定有效的措施，阻止基金管理狀況的繼續(xù)惡化。在構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警機(jī)制時(shí)，一是應(yīng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定允許值范圍，對(duì)接近和超標(biāo)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行警告，限期整改，以實(shí)現(xiàn)基金收支平衡的目的；二是應(yīng)建立費(fèi)用統(tǒng)賬分配預(yù)警機(jī)制，當(dāng)單位劃入個(gè)人賬戶(hù)的繳費(fèi)超過(guò)一定限額時(shí)予以警告。

6、重視醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理提供了數(shù)據(jù)支撐。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不僅可以了解參保人的醫(yī)療需求，有針對(duì)性地調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算和支付；還可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)進(jìn)行時(shí)時(shí)監(jiān)控。通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，能夠及時(shí)、全面掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金基本數(shù)據(jù)以及參保人員的就醫(yī)情況，并可以實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的信息共享，便于醫(yī)療保險(xiǎn)審核人員進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，可以有效地控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展。

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