重癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與治療進(jìn)展

方盛

（寧明縣人民醫(yī)院，廣西 崇左，532500）

重癥患者受到疾病影響，在高度應(yīng)激狀態(tài)下，其機(jī)體代謝功能受到影響，代謝特點(diǎn)發(fā)生改變，從而加速分解代謝，限制合成代謝功能，而機(jī)體無(wú)法滿足對(duì)能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量，造成患者營(yíng)養(yǎng)不良[1]。

由于營(yíng)養(yǎng)不良可延長(zhǎng)重癥患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加感染率及病死率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，因此及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，可有效監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療，預(yù)防及減少營(yíng)養(yǎng)危機(jī)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)合了專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師、臨床醫(yī)師及護(hù)士，通過(guò)檢查患者代謝、營(yíng)養(yǎng)和功能狀態(tài)變量進(jìn)行全面評(píng)估來(lái)進(jìn)行重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良診斷，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估從病史、進(jìn)食改變、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面進(jìn)行，其中大部分指標(biāo)可受機(jī)體狀態(tài)影響，對(duì)危重患者缺乏敏感性，因此診斷準(zhǔn)確率較低[2]。本文現(xiàn)針對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、主觀全面評(píng)定法及危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估三個(gè)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方式進(jìn)行分析，并研究其治療進(jìn)展，綜述內(nèi)容如下。

1.重癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方式

1.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是由歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)研究出的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，主要應(yīng)用于住院患者風(fēng)險(xiǎn)篩查，是第一個(gè)基于循證醫(yī)學(xué)制定的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，主要通過(guò)評(píng)估患者原發(fā)疾病、近期體質(zhì)量變化及攝入量、年齡等方面分析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，能夠動(dòng)態(tài)、前瞻性判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化[3]。臨床相關(guān)學(xué)者將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查應(yīng)用于重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)[4]，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查靈敏度及特異度分別為70%、93%，同時(shí)可準(zhǔn)確評(píng)估高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，有效降低感染率、并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間。

1.2 主觀全面評(píng)定法

主觀全面評(píng)定法是由美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)與歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)共同推薦的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，早期被應(yīng)用于外科住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良篩查中，將患者病史及臨床檢查作為基礎(chǔ)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估，可反復(fù)使用，近幾年逐漸作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具被廣泛應(yīng)用于臨床各科室及疾病患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中[5]。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道分析發(fā)現(xiàn)[6]，主觀全面評(píng)定法除了評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況外，同時(shí)還可預(yù)測(cè)患者臨床結(jié)局，因此可將主觀全面評(píng)定法作為重癥患者評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的主要工具。

1.3 危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是由加拿大營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)通過(guò)對(duì)臨床重癥患者進(jìn)行研究，將篩選出的與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及炎癥反應(yīng)相關(guān)參數(shù)結(jié)合急慢性饑餓、炎癥及預(yù)后指標(biāo)，針對(duì)重癥患者制定的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估系統(tǒng)，具有可行性及針對(duì)性[7]。通過(guò)評(píng)估篩選出從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益的患者，并為其提供有效的營(yíng)養(yǎng)支持方案，改善患者預(yù)后情況。臨床學(xué)者經(jīng)過(guò)相應(yīng)研究發(fā)現(xiàn)[8]，通過(guò)相關(guān)指標(biāo)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)分，并量化患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后，可有效預(yù)測(cè)重癥患者病死率。

2.重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良治療方式

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

由于重癥患者受疾病影響，長(zhǎng)期處于昏迷、意識(shí)障礙等狀態(tài)，因此機(jī)體各方面功能退化、衰竭，如咀嚼、吞咽等功能障礙，以常規(guī)方式幫助患者攝入每日所需營(yíng)養(yǎng)量，可造成誤吸、嗆咳等不良反應(yīng)，增加感染發(fā)生率，延緩病情，不利于早期康復(fù)[9]。通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可在為患者提供正常機(jī)體代謝所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí)促進(jìn)患者胃腸道蠕動(dòng)，保護(hù)胃黏膜，減少腸道致病菌定植及細(xì)菌移位[10]。相關(guān)研究表明[11]，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效降低患者感染率及病死率、減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、減少炎性介質(zhì)釋放，改善腸道及機(jī)體免疫功能，且對(duì)于胃腸功能完整或具有部分腸道功能的患者可給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

2.2 腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為基礎(chǔ)，適當(dāng)給予重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)，滿足其營(yíng)養(yǎng)需求量，恢復(fù)機(jī)體免疫功能、降低病死率、改善預(yù)后，維護(hù)胃腸道系統(tǒng)正常功能的同時(shí)能夠滿足機(jī)體所需能量及營(yíng)養(yǎng)量，改善患者預(yù)后及臨床結(jié)局[12]。通過(guò)分析臨床多項(xiàng)腸外營(yíng)養(yǎng)在重癥患者中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)[13]，早期給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)主要目的為補(bǔ)充機(jī)體熱量及蛋白質(zhì)目標(biāo)需求量，后期給予腸外營(yíng)養(yǎng)主要目的為降低感染率，縮短抗生素使用時(shí)間及機(jī)械輔助通氣時(shí)間，針對(duì)部分擁有正常胃腸功能或部分腸道功能的患者，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，后期根據(jù)患者病情及營(yíng)養(yǎng)狀況結(jié)果腸外營(yíng)養(yǎng)可有效提高臨床效果。同時(shí)臨床針對(duì)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間存在一定爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為給予早期腸外營(yíng)養(yǎng)可盡快促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[14]。針對(duì)這一理論，持另一看法的學(xué)者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)[15]，若在患者病情進(jìn)展48h內(nèi)給予腸外營(yíng)養(yǎng)，并無(wú)改善胃腸道功能效果，甚至可對(duì)患者造成不良影響，且在過(guò)渡性喂養(yǎng)階段，若患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給量可達(dá)到60%以上，臨床可考慮停止腸外營(yíng)養(yǎng)。

3.小結(jié)

重癥患者由于病情較為嚴(yán)重，長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙或昏迷，導(dǎo)致其咀嚼、吞咽等功能障礙，因此無(wú)法正常攝入食物，而受到急性應(yīng)激反應(yīng)、慢性饑餓及潛在病理生理過(guò)程的影響，可出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)臨床治療、患者預(yù)后及病情進(jìn)展均可造成較為嚴(yán)重的影響。

通過(guò)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估可及時(shí)根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)狀況給予不同的治療措施，因此營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)重癥患者來(lái)說(shuō)極為重要，目前臨床常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方式主要包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、主觀全面評(píng)定法及危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其中主觀全面評(píng)定法除了評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況外，同時(shí)還可預(yù)測(cè)患者臨床結(jié)局，因此可將主觀全面評(píng)定法作為重癥患者評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的主要工具。同時(shí)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果及患者機(jī)體狀態(tài)、病情進(jìn)展采取合適的營(yíng)養(yǎng)支持如腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，均可在滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求的同時(shí)改善患者胃腸道功能，但腸外營(yíng)養(yǎng)不可在早期應(yīng)用。