發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用創(chuàng)新慢性病管理工作*

何 英

(南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000)

慢性病主要包括心腦血管疾病、惡性腫瘤、代謝異常疾病等，它是多因素長期影響的結(jié)果，其發(fā)生與人類的不良行為和生活方式以及環(huán)境等多種因素相關(guān)，所以也叫生活方式疾病或現(xiàn)代文明病，它已成為影響我國居民健康的主要問題之一。據(jù)衛(wèi)生部2009年2月27日公布的第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，2008年調(diào)查地區(qū)居民慢性病患病率為20.0%。以此推算，全國有醫(yī)生明確診斷的慢性病病例數(shù)達(dá)到2.6億。在過去10年中，慢性病平均每年新增近1000萬例。其中，高血壓患者由1993年的1400萬增加到7300萬，腦血管病患者由500萬增加到1300萬，糖尿病患者從200萬增加到1400萬［1］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是被WHO公認(rèn)的防控慢性病的有效載體和舉措，它將慢性病防治的重點落實到社區(qū)、家庭，日益成為慢性病防治的最有效的平臺。因此，不斷創(chuàng)新社區(qū)慢性病管理工作，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對慢性病防治的作用，對于提高人們的健康水平和質(zhì)量具有十分重要的意義。

1 慢性病管理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

20世紀(jì)70年代以來，隨著醫(yī)學(xué)模式向生物——心理——社會模式的轉(zhuǎn)化，越來越多的國家或地區(qū)開始重視并著手制定以控制危險因素為基礎(chǔ)的慢性病干預(yù)計劃，并由此產(chǎn)生了慢性病管理的概念。慢性病管理就是以慢性病發(fā)展的自然過程為基礎(chǔ)的綜合、一體化的衛(wèi)生保健體系。其特點是以人群為基礎(chǔ)，重視慢性病發(fā)展的全過程如高危的管理、患病后的臨床診治、保健康復(fù)和并發(fā)癥的預(yù)防與治療等，強調(diào)預(yù)防、保健和醫(yī)療等多學(xué)科的合作，實現(xiàn)資源的盡早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。國內(nèi)外的許多經(jīng)驗都證實，加強包括預(yù)防在內(nèi)的醫(yī)療保健可以起到事半功倍的功效。

對于慢性病的管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)日益成為主要承載單位，并發(fā)揮著不可替代的作用。WHO也公認(rèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是控制慢性病的有效舉措。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)［2］是社區(qū)服務(wù)中最基本、普遍的服務(wù)，是以人的健康為中心，合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育等為一體的，有效的、經(jīng)濟的、方便的、綜合的、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。

2 慢性病管理存在的主要問題

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對慢性病的管理，主要存在以下問題:

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員不足，全科醫(yī)師缺乏。

相對于轄區(qū)人口和慢性病患者人數(shù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員普遍缺乏是目前慢性病管理中最為嚴(yán)重的問題之一。尤其是全科醫(yī)師缺乏，與發(fā)達(dá)國家相比，差距巨大。澳大利亞平均每800人就有1名全科醫(yī)師負(fù)責(zé)他們的慢性病的診斷和管理［3］。發(fā)達(dá)國家每個社區(qū)醫(yī)院，基本上都有全科醫(yī)師把關(guān)。而我國基層很大一部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，幾無通過正規(guī)培訓(xùn)的全科醫(yī)師。

2.2 慢性病管理技能缺乏。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員主要由臨床?？漆t(yī)師(少量全科醫(yī)師)、公共衛(wèi)生醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士組成，除全科醫(yī)師外，其他人員并不完全具備臨床醫(yī)學(xué)知識，專業(yè)傾向于預(yù)防指導(dǎo)和健康教育。因此，他們?nèi)狈I(yè)的慢性病管理培訓(xùn)，其思想還停留在簡單的診斷、治療上，對于慢性病管理往往缺乏深入的認(rèn)識，不能積極主動地針對慢性病提供個體化、差異化、特色化的服務(wù)以滿足社區(qū)群眾需求［4］。

2.3 慢性病管理范圍狹窄。

對慢性病患者缺乏社區(qū)調(diào)查和社區(qū)資料，僅根據(jù)醫(yī)生門診診斷發(fā)現(xiàn)慢性病患者，才納入管理范圍。而大量未被門診發(fā)現(xiàn)的慢性病患者，不能有效進(jìn)行管理，致使慢性病管理范圍狹窄。

2.4 在慢性病防治上，注重治療忽視預(yù)防。

對慢性病防治只注重慢性病患病人群的治療，忽視健康人群的健康教育和管理，因此，不能從根本上降低慢性病發(fā)病率，不能有效提高全人群的健康水平。

2.5 對慢性病病人管理缺少持續(xù)性。

對慢性病患者缺少持續(xù)跟蹤隨訪，慢性病管理效果難以分析評價。

2.6 健康教育參與率低，健康知識知曉率低。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雖已陸續(xù)開展了建立家庭健康檔案工作，但未能和慢性病管理有機結(jié)合在一起，加之社區(qū)人群文化素質(zhì)、健康意識參差不齊，因而總體上健康教育參與率低，健康知識知曉率低。

2.7 上下級轉(zhuǎn)診制度尚待完善。

慢性病患者的雙向轉(zhuǎn)診是合理利用衛(wèi)生資源，為社區(qū)居民提供連續(xù)服務(wù)的重要形式。但由于雙向轉(zhuǎn)診制度還不完善，使得慢性病患者的管理效果不佳，患者依從性也偏低。

2.8 慢性病管理信息化程度低。

慢性病管理信息化技術(shù)落后，缺乏系統(tǒng)的信息管理平臺，不能有效地對慢性病進(jìn)行精細(xì)化、系統(tǒng)化和連續(xù)性管理，從而妨礙了對慢性病進(jìn)行科學(xué)預(yù)測和監(jiān)測。

3 不斷創(chuàng)新社區(qū)慢性病管理工作

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在慢性病防治中，具備大醫(yī)院不可能有的優(yōu)勢和作用。充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對慢性病防治的作用，就必須不斷創(chuàng)新社區(qū)慢性病管理工作。

3.1 加強社區(qū)醫(yī)生的在職培訓(xùn)。

社區(qū)慢性病管理的最大困難是人力資源的匱乏，特別是全科醫(yī)師嚴(yán)重缺乏。由于我國全科醫(yī)師培養(yǎng)起步較晚，不可能很快充實社區(qū)醫(yī)師隊伍，就必須充分挖掘現(xiàn)有醫(yī)師隊伍潛力。對現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行在職培訓(xùn)，使其掌握全科醫(yī)師的知識和技能，能夠極大緩解這個矛盾。

3.2 強化慢性病管理技能培訓(xùn)。

作為慢性病管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員，不僅需要了解涉及社區(qū)常見疾病的各臨床學(xué)科，以及包括心理學(xué)、行為科學(xué)、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會學(xué)等學(xué)科，同時必須掌握《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》等慢性病管理技術(shù)性規(guī)范。為此，必須對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員開展慢性病管理技能的強化培訓(xùn)，提高對慢性病管理的針對性和有效管理水平，滿足社區(qū)群眾需求。

3.3 門診診斷與社區(qū)調(diào)查有機結(jié)合。

對慢性病患者的掌握不能僅僅根據(jù)門診醫(yī)師診斷，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員還必須走進(jìn)社區(qū)，全面調(diào)查和掌握社區(qū)慢性病的基本情況，從而建立起覆蓋整個社區(qū)人群的慢性病患者完整檔案資料。

3.4 將慢性病防與治密切結(jié)合。

慢性病管理的工作重心是防治結(jié)合，必須把對慢性病現(xiàn)患病人治療和管理與全人群的慢性病預(yù)防工作密切結(jié)合。采取COPC模式［5］即“社區(qū)衛(wèi)生定向服務(wù)”，做好社區(qū)慢性病的三級預(yù)防工作，以健康教育為先導(dǎo)，以降低危險因素為目標(biāo)，開展一級預(yù)防;以“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”為服務(wù)內(nèi)涵，開展二級預(yù)防;以雙向轉(zhuǎn)診為保證，開展三級預(yù)防。把家庭健康檔案建立與慢性病管理有機結(jié)合在一起，對社區(qū)全部人群進(jìn)行健康教育和健康促進(jìn)，提高健康教育參率和健康知識知曉率。

3.5 實施慢性病的全程動態(tài)管理。

對慢性病進(jìn)行全程動態(tài)管理，就是對慢性病的持續(xù)性管理。它能及時反映和分析慢性病患者疾病的動態(tài)變化，有利于對慢性病患者疾病控制、降低或延緩并發(fā)癥的發(fā)生、提高生存質(zhì)量，有助于分析評價慢性病管理效果。

3.5.1 采取醫(yī)患結(jié)對子的辦法，使醫(yī)生對患者病情進(jìn)行全面了解，并增強患者對醫(yī)生的信任，從而提高患者的依從性，使醫(yī)患之間的溝通更方便、快捷、有效。

3.5.2 把社區(qū)醫(yī)生日常監(jiān)測和專科醫(yī)生每月定期到社區(qū)醫(yī)療點進(jìn)行醫(yī)療指導(dǎo)相結(jié)合，對慢性病患者的病情變化、治療效果等全面的、動態(tài)的了解，形成對慢性病系統(tǒng)的循環(huán)管理，做到慢性病的管理“日常在社區(qū)，定期有專家”。

3.6 完善上下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)主動協(xié)調(diào)與上級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，明確轉(zhuǎn)診條件、轉(zhuǎn)診程序，使之具有可操作性，加強雙向轉(zhuǎn)診信息溝通，使慢性病患者得到積極、充分和有效的治療。

3.7 加強慢性病管理的信息化。

實現(xiàn)慢性病管理信息化是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的必由之路，也是提高慢性病管理水平的必然要求。因此，必須加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要建立慢性病管理信息系統(tǒng)，通過建立居民電子健康檔案和開發(fā)居民健康卡軟件，實現(xiàn)慢性病患者健康信息采集，服務(wù)全流程的信息化，保證慢性病管理工作的系統(tǒng)化、精細(xì)化和連續(xù)性，使慢性病患者社區(qū)享受方便有效服務(wù)。同時，對慢性病危險因素實施有效干預(yù)、科學(xué)監(jiān)測和預(yù)測，提高整體人群的健康水平。

3.8 對慢性病患者進(jìn)行多樣化管理

3.8.1 臨床治療與心理治療結(jié)合。對慢性病治療最有效、最節(jié)省的途徑無疑是臨床治療。但藥物和手術(shù)治療不是唯一的，還必須結(jié)合心理治療。在治療的全過程中，醫(yī)務(wù)人員通過運用心理學(xué)的理論、方法和途徑給患者以積極的心理影響，從而達(dá)到治療的最佳效果和目的。

3.8.2 以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)的管理與慢性病自我管理［6］相結(jié)合。對慢性病管理必須調(diào)動慢性病患者的積極性，要把以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)的管理與慢性病自我管理相結(jié)合。醫(yī)療專業(yè)人員通過積極指導(dǎo)慢性病患者進(jìn)行慢性病自我管理，讓患者承擔(dān)一定的預(yù)防和治療任務(wù)，提高自我管理技能，進(jìn)行自我保健，從而提高防治質(zhì)量。

［1］衛(wèi)生部公布第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果［EB/OL］.2009 － 02 － 27.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200902/39201.htm.

［2］梁萬年.衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.313

［3］劉前桂，趙雙燕，黃永軍，等.澳大利亞的老年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，27(1):74 －75

［4］李星明，黃建始.健康管理和社區(qū)衛(wèi)生整合對慢性病防治的意義與服務(wù)模式探討［J］.疾病控制雜志，2008，12(1):53 －56

［5］Tollman SM.The Pholela Health Centre－the original of communityoriented primary health care(COPC).An appreciation of the Workof Sidney and Emily Kark［J］.S Afr Med J，1994，(84):653－658

［6］Lorig KR，Mazonson PD，Holman HR.Evidence suggesting that healtheducation for self－management in patient with chronic arthritis has sus－tained health benefits which reducing health care costs［J］.Arthritis andRheumatism，1993，(36):439 －446