NIPPV成功救治1例溺水復(fù)蘇后并發(fā)ARDS患者的護(hù)理體會(huì)

陳榮蘭

（銅陵有色職工總醫(yī)院，安徽銅陵244000）

NIPPV成功救治1例溺水復(fù)蘇后并發(fā)ARDS患者的護(hù)理體會(huì)

陳榮蘭

（銅陵有色職工總醫(yī)院，安徽銅陵244000）

目的：總結(jié)無(wú)創(chuàng)正壓輔助通氣成功治療1例溺水復(fù)蘇后發(fā)生ARDS病人的護(hù)理體會(huì)。方法對(duì)于我科2010年4月收入院的1例溺水復(fù)蘇后患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療、做好人機(jī)配合管理、醫(yī)護(hù)配合以及呼吸道和心理護(hù)理。結(jié)果患者1周后康復(fù)出院。結(jié)論及早使用NIPPV對(duì)于治療溺水復(fù)蘇后并發(fā)ARDS非常重要，而精心的護(hù)理對(duì)于促進(jìn)康復(fù)功不可沒(méi)。

NIPPV；溺水復(fù)蘇；ARDS護(hù)理

溺水是由于人浸沒(méi)于水或其他液體后液體充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痙攣發(fā)生窒息和缺氧，處于臨床死亡狀態(tài)稱(chēng)為淹溺。浸沒(méi)后暫時(shí)性窒息，尚有大動(dòng)脈搏動(dòng)，經(jīng)過(guò)處理后至少存活24小時(shí)或經(jīng)心肺復(fù)蘇后存活者稱(chēng)近乎淹溺。溺水引起病人肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，通透性增加，繼發(fā)高通透性肺水腫，以進(jìn)行性呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為主的急性呼吸窘迫綜合癥，是溺水病人常見(jiàn)死亡原因之一。無(wú)創(chuàng)正壓通氣是搶救此類(lèi)病人重要的支持治療方法?，F(xiàn)將我科2010年4月10日收治的使用NIPPV成功救治的1例溺水復(fù)蘇后患者的護(hù)理體會(huì)介紹如下。

一、病例資料

病例特點(diǎn)：患者女性，37歲，系“溺水復(fù)蘇后2小時(shí)”于2010年4月10日急診入我科?；颊哂谌朐呵?小時(shí)游玩時(shí)不慎落入水中，昏迷5-10分鐘（具體不詳），經(jīng)120急救入我院急診科，心肺復(fù)蘇后2小時(shí)入我科RICU。入院時(shí)：?jiǎn)芸?、大量灰色泡沫痰，進(jìn)行性呼吸困難，伴嘔吐，為胃內(nèi)水糊狀物。查體：T36.4℃P100次/分鐘R24次/分鐘BP100//70mmHg神志清楚，急性、蒼白病容，口唇甲床紫紺（鼻導(dǎo)管氧療下3-4L/min），聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，可聞及雙肺明顯粗濕羅音。HR100次/分，律齊。上腹略膨隆、軟，無(wú)壓痛及反跳痛。四肢濕冷，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌張力正常，病理反射未引出。輔檢：急診CT提示雙肺片狀滲出影，考慮肺積水。急查血常規(guī)：WBC：5.1×109/L、RBC：5.2×1012/L、HGB：165g/L、N：52.0%；肝腎功能正常；血?dú)夥治觯簆H：7.448、pCO2：31.3mmHg、pO2：78mmHg、BE：-2mmol/L；大小便常規(guī)正常。醫(yī)療診斷為ARDS。醫(yī)囑予以復(fù)達(dá)欣、阿奇霉素、甲強(qiáng)龍等積極抗炎，復(fù)方丹參促進(jìn)炎癥吸收，胞二磷膽堿等保護(hù)腦細(xì)胞；無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持、心電監(jiān)護(hù)以及特級(jí)護(hù)理?；颊哂?0日下午出現(xiàn)畏寒高熱（最高39.5℃）、咳粉紅色泡沫樣痰和血尿，急查腎功能提示：尿素氮7.02mmol/L肌酐正常，復(fù)查血常規(guī)：WBC：14.7×109/L、RBC：4.0×1012/L、HGB：125g/L、N：1.3%，合并有吸入性肺炎和溶血，醫(yī)囑予以繼續(xù)加強(qiáng)抗感染、液體療法，控制液體呈輕度負(fù)平衡、并做好輸血前準(zhǔn)備。患者病情逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，體溫第二天正常；血氧飽和度由80%逐漸升至100%然后穩(wěn)定；血壓穩(wěn)定后逐漸升至120/85 mmHg左右；心率由100-120次/分逐漸回穩(wěn)至60-70次/分；呼吸回穩(wěn)至16-20次/分。12號(hào)患者病情穩(wěn)定，成功脫機(jī)。19號(hào)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)正常，CT提示雙肺片狀滲出影基本消散、吸收?；颊邿o(wú)不適主訴，查體：心肺陰性，患者康復(fù)，予以出院，隨診。

二、護(hù)理

1.一般基礎(chǔ)護(hù)理

（1）將患者安置在呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU），制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特護(hù)記錄單。

（2）注意保暖。室內(nèi)空氣保持新鮮，清潔，室溫在18-20℃，濕度60-70%。每日紫外線照射30-40分鐘，進(jìn)行空氣消毒。

（3）給予舒適的半臥位或平臥位，以保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑給予持續(xù)中流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，保持2條靜脈通路，以確保復(fù)蘇后藥物及時(shí)輸入。

（4）早期禁食，病情相對(duì)平穩(wěn)后給予高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的飲食，少量多餐，防止過(guò)飽。

（5）嚴(yán)密觀察病情變化心肺復(fù)蘇后易發(fā)生多器官功能障礙，復(fù)蘇后并發(fā)癥亦很多，如低血壓，低氧血癥等都會(huì)加重腦損害。10-15分鐘監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，觀察尿量，皮膚色澤，溫度，呼吸肌的各種數(shù)值，以及記錄液體出入量，同時(shí)觀察藥物療效。

（6）每天睡起為患者梳頭，維持病人的形象，樹(shù)立其自信心。做好患者面部、口腔、會(huì)陰、足部皮膚的護(hù)理（每天兩次），使其感到清潔舒適。保持床單元清潔平整干燥，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

（7）備好搶救藥品及器械，以備再次心肺復(fù)蘇。

2.心理護(hù)理：

（1）患者在溺水這類(lèi)應(yīng)激刺激后，尤其對(duì)落水子女的擔(dān)心，易產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理不能很好配合甚至拒絕治療，護(hù)理時(shí)我們及時(shí)告訴其子女平安并隨后讓家屬第一時(shí)間帶至床前以解除其對(duì)子女的擔(dān)心、憂(yōu)慮，以便安心配合治療。

（2）患者對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)缺乏認(rèn)識(shí)，在接受治療前，患者有恐懼、乏力、失望等不良情緒。我們主動(dòng)向患者說(shuō)明無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療目的、患者配合技巧、使用注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以利于提高患者的應(yīng)急能力，指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，消除患者恐懼、焦慮不安的心理狀態(tài)，增加其對(duì)治療的信心和安全感。

（3）患者較年輕，意外溺水，家中子女尚小，有較強(qiáng)的求生意愿，再者我們同時(shí)爭(zhēng)取到家屬的配合，因而患者雖然在24小時(shí)內(nèi)有恐懼幽閉心理，但經(jīng)耐心的心理疏導(dǎo)和嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，患者能很好的耐受。

3.呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理

（1）鼻（面）罩的正確使用與護(hù)理：

1）我們根據(jù)本患者的臉型、胖瘦、能否閉嘴呼吸及氣道分泌物的多少和病情需要，選擇最合適的面罩（上海中山醫(yī)療科技公司的硅膠面膜通氣面罩ZS-MZ-A型），連接管道、呼吸機(jī)，詳細(xì)檢查是否漏氣。因?yàn)檫B接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者耐受性影響很大。過(guò)松造成漏氣則達(dá)不到治療效果；過(guò)緊則影響面部血液循環(huán)，造成皮膚損傷。連接氧氣、啟動(dòng)并調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，初始?jí)毫σ?，待病人逐步適應(yīng)后，用四頭帶固定。指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢有節(jié)律的呼吸，以達(dá)到良好人機(jī)配合。

2）鼻（面）罩對(duì)面部有一定的壓迫，影響局部的血液循環(huán)，時(shí)間長(zhǎng)可造成患者明顯不適甚至浮腫、破損。除選擇合適的面罩外我們一是間歇松開(kāi)面罩讓患者休息，二是交替使用不同類(lèi)型的面罩，以減輕壓迫。本患者未發(fā)生面部浮腫或損傷，與我們的精心護(hù)理是分不開(kāi)的。

（2）氣道濕化與護(hù)理：NIPPV治療前，在濕化器中加入200-300ml無(wú)菌蒸餾水，使氣體濕化后再進(jìn)入氣道，濕化液應(yīng)保持恒溫，一般在32℃-35℃，以防止呼吸道黏膜干燥。治療中防止?jié)窕畾埩艄艿阑蚍盗鞫斐苫颊哒`吸。呼吸機(jī)管道一周消毒2次，避免因濕化引起呼吸道感染。

（3）密切監(jiān)護(hù)和護(hù)理：NIPPV治療期間，密切觀察患者臨床癥狀，如呼吸困難、氣促、紫紺等是否改善，監(jiān)測(cè)呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治觯约皩?duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療的反應(yīng)。

1）排痰護(hù)理：本患者有明顯的嗆咳，大量咳痰，并發(fā)肺水腫時(shí)咳粉紅色泡沫痰，治療后逐漸好轉(zhuǎn)至消失。但在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療期間，排痰主要依靠患者的咳嗽，因而指導(dǎo)患者間歇咳嗽、以及正確有效咳嗽的方法、協(xié)助叩背排痰、清除口咽部分泌物非常重要。同時(shí)協(xié)同醫(yī)生做好解釋?zhuān)缙诨颊邔?duì)粉紅色痰的憂(yōu)慮、恐懼心理，正確認(rèn)識(shí)疾病。

2）胃脹氣護(hù)理：胃腸脹氣是NIPPV治療的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，因而指導(dǎo)患者正確的呼吸方法以達(dá)到人機(jī)配合和諧，避免將氣體吞咽入胃。同時(shí)在保持療效的前提下，避免吸氣壓力過(guò)高（〈25cmH2O），以致上氣道內(nèi)的壓力超過(guò)食道賁門(mén)括約肌的壓力，使氣體進(jìn)入胃內(nèi)。本患者人機(jī)配合良好未出現(xiàn)胃脹氣。

3）呼吸機(jī)參數(shù)：由于ARDS肺病變具有“不均一性”和“小肺”的特點(diǎn)，機(jī)械通氣采用肺保護(hù)性通氣策略，給予合適水平的呼氣末正壓和小潮氣量（6-8ml/kg）。協(xié)助醫(yī)生觀察呼吸機(jī)工作情況及各參數(shù)是否正常，注意氣道壓力變化等。

（4）成功脫機(jī)護(hù)理：精神因素在部分患者的脫機(jī)過(guò)程中有重要影響。有些病人在脫機(jī)后出現(xiàn)焦慮、恐懼、激怒和恐慌等精神癥狀，有的甚至產(chǎn)生明顯的精神依賴(lài)，造成脫機(jī)失敗。因而我們?cè)谧襻t(yī)囑準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)前協(xié)同醫(yī)生向患者詳細(xì)解釋病情好轉(zhuǎn)，取得患者配合，并做好心理護(hù)理和呼吸指導(dǎo)，成功撤機(jī)。

4.治療護(hù)理:

（1）補(bǔ)液護(hù)理：低血容量可以加重ARDS，液體療法能有效恢復(fù)血容量。我們參考動(dòng)脈血壓、脈壓、尿量等指標(biāo)，早期給予高滲晶體液，同時(shí)限制入量輔以利尿劑，準(zhǔn)確記錄出入量使出入量保持輕度負(fù)平衡。合理調(diào)整補(bǔ)液量有助于縮短上機(jī)時(shí)間和降低病死率。

（2）積極控制感染的護(hù)理：患者落水后誤吸入不潔湖水入肺，引發(fā)感染，誘發(fā)ARDS，加重病情，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素有效控制病情。同時(shí)及時(shí)做痰培養(yǎng)和在高熱時(shí)做血培養(yǎng)，以及時(shí)調(diào)整治療。

（3）特殊用藥護(hù)理：

1）腦保護(hù)劑的使用護(hù)理：甘露醇用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。輔以胞二磷膽堿以預(yù)防腦水腫和保護(hù)腦細(xì)胞。

2）激素治療的護(hù)理：激素治療ARDS應(yīng)遵循早期、足量、遞減的原則。早期應(yīng)用能及時(shí)逆轉(zhuǎn)過(guò)度失控的炎癥反應(yīng)，尤其氣管內(nèi)霧化給藥能顯著改善呼吸功能。

3）血管擴(kuò)張劑應(yīng)用的護(hù)理：血管擴(kuò)張劑能降低肺動(dòng)脈壓、擴(kuò)張微循環(huán)，有利于血氧的運(yùn)輸。

三、小結(jié)體會(huì)

溺水復(fù)蘇后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和進(jìn)行性呼吸困難，應(yīng)盡早使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持，提供充分的通氣和使不張的肺泡開(kāi)放，減少肺內(nèi)分流，改善氧合。而良好的護(hù)理能協(xié)同治療最優(yōu)化，減少呼吸機(jī)并發(fā)癥，以盡早控制病情、促進(jìn)肺復(fù)張。在我們精心護(hù)理下本患者未出現(xiàn)胃腸脹氣、角膜干燥、面部皮膚壓傷等并發(fā)癥。同時(shí)精心的專(zhuān)業(yè)護(hù)理和心理護(hù)理有利于患者身心恢復(fù)，有利于提高溺水復(fù)蘇后救治成功率，也為我們呼吸科積累了護(hù)理知識(shí)的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

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（責(zé)任編輯：夏萬(wàn)夫）

R473.5

A

1671-752X(2011)01-0035-02

2010-11-25

陳榮蘭（1982-），女，安徽銅陵人，銅陵有色職工總醫(yī)院呼吸科護(hù)師。