銅陵市基本醫(yī)療保險的運行情況分析與對策

胡成峰

（銅陵市人力資源和社會保障局，安徽銅陵244000）

銅陵市基本醫(yī)療保險的運行情況分析與對策

胡成峰

（銅陵市人力資源和社會保障局，安徽銅陵244000）

銅陵市醫(yī)療保險制度改革已取得不小成績，在保障民生，維護民利，提高醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)，促進社會和諧起到了良好的保障作用，同時對醫(yī)療保險基金支出的風(fēng)險壓力也越來越大。文章針對提高基金支付的可靠性，保障參保人員的利益進行了一些探討。

基本醫(yī)療保險；運行；對策

社會保障制度是國家通過立法而制定的社會保險、救助、補貼等一系列制度的總稱，是現(xiàn)代國家最重要的社會經(jīng)濟制度之一。作用在于保障全社會成員基本生存與生活需要，特別是保障公民在年老、疾病、傷殘、失業(yè)、生育、死亡、遭遇災(zāi)害、面臨生活困難時的特殊需要。本文就社會保障制度中重要內(nèi)容之一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行進行研究（銅陵市醫(yī)療保障制度主要包括：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村醫(yī)療保險，其中有色公司的醫(yī)療保險是封閉運行）。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療還包括大額醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助保險等幾個補充醫(yī)療保險。

一、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險情況

我市職工醫(yī)療保險經(jīng)過多年的運行，統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體系已逐步建立，醫(yī)療保險基金籌措機制與費用制約已進入良性循環(huán)。醫(yī)療保險基金平穩(wěn)的資金來源和科學(xué)的管理手段，對實現(xiàn)基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫(yī)療保險待遇能正常支付，具有十分重要的意義與作用。

1.基本醫(yī)療保險情況。2010年，我市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)25.4萬人，當(dāng)年醫(yī)療保險基金征繳任務(wù)為24000萬元，征繳醫(yī)療保險基金23639萬元，其中個人帳戶部分為12767萬元。（近幾年，因企業(yè)改制，一次性躉繳費較多，客觀增大了基金積累）。

2.基本醫(yī)療費用支出情況。2010年參保職工醫(yī)療保險發(fā)生1.93萬人次住院，發(fā)生費用達15083萬元，均次費用為7822元；發(fā)生門診158萬人次，發(fā)生費用為8485萬元，均次費用為53元。

二、基本醫(yī)療保險運行情況分析

2.1 0年我市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)25.4萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療參保人數(shù)達19.1萬人①，新農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)30.5萬人②（全市保險信息庫中登記的進城務(wù)工人員為2.4萬人）。綜合相關(guān)信息來看，我市醫(yī)療保險基本實現(xiàn)了廣覆蓋，但同時醫(yī)療保險的基金支付也呈現(xiàn)快速增長的勢頭。

從2009年開始，全市住院費用年凈增額在2700萬元以上，到2010年凈增額已達3000萬元，2010年統(tǒng)籌基金支出較2009年絕對額增加了2700多萬元，而同期基金征繳增長率低于基金支付增長率。

我國已到達老齡化社會嚴(yán)峻時期，客觀上增加了基金支付的壓力，影響了基金收支平衡。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員中退休人數(shù)已達7.65萬人，占醫(yī)療保險參保人數(shù)的30%，勞動年齡人口負擔(dān)老年人口的系數(shù)顯著上升，在職職工與退休人員的比例為2.32：1，使得統(tǒng)籌基金逐年下降。除此之外，導(dǎo)致基金增長過快原因還有：一是物價指數(shù)及人員工資的上漲；二是定點醫(yī)院事先知道平均費用水準(zhǔn)，在提供醫(yī)療服務(wù)時會盡量將每次費用標(biāo)準(zhǔn)控制在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，以追求利益最大化，因此就會虛高了住院等費用。具體表現(xiàn)為：小病大治、重復(fù)入院、分解住院、掛床住院、延長住院、患者診治費用高、結(jié)算復(fù)診率高等。

三、提高醫(yī)療保險基金高效運行的對策

近年來，我市醫(yī)?；鹬С鰬B(tài)勢迅猛，為了更好的將有限的醫(yī)療資源用在更需要的參保人員身上，建議從以下幾個方面著手抓：

1.擴大醫(yī)保覆蓋面，加強基金征繳。隨著基金支付的增長，老年化社會的到來，醫(yī)?；鹚袚?dān)的壓力越來越大，如何抗御風(fēng)險，只有提高基金征繳率，擴大參保覆蓋，依據(jù)大數(shù)法則，才能增強統(tǒng)籌支付能力，提高防范風(fēng)險能力。

2.建立管、查、監(jiān)三級機制。建立日常管理（醫(yī)保）、檢查（監(jiān)管）、監(jiān)督（監(jiān)察）的三級機制。建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)測支付模型及預(yù)警機制，出現(xiàn)異常波動時可變平常巡查為針對性重點檢查。充分利用信息管理網(wǎng)絡(luò)進行動態(tài)監(jiān)管，建立醫(yī)保違規(guī)行為舉報與投訴系統(tǒng)，確保基金不流失。

3.建立定點醫(yī)療機構(gòu)與藥店競爭與準(zhǔn)入和退出機制。全市的各定點機構(gòu)是為廣大參保群體服務(wù)的，要從競爭充分、完善服務(wù)為出發(fā)點，在做好服務(wù)的同時，可賺取一定的利潤，但不能以“利”字當(dāng)頭，對不遵守相關(guān)制度的，建議采取嚴(yán)懲機制，直至取消醫(yī)保定點資格。同時增加定點機構(gòu)對就診人員服務(wù)考核制度，向社會公布，便于參保人員監(jiān)督，也便于作為基金結(jié)算考核依據(jù)。

4.研究醫(yī)療保險相關(guān)待遇計發(fā)辦法，研究基金結(jié)算模式，合理設(shè)定總量控制、定額結(jié)算等指標(biāo)體系與方法。建立信息化結(jié)算手段，杜絕落后的手工處方和計算機二次錄入的形式，強化醫(yī)療保險信息實時上傳。細化醫(yī)療服務(wù)與費用定額指標(biāo)并細化到定點結(jié)算管理協(xié)議中去，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。

5.重點抓好預(yù)防與保健，增強參保人員身體健康。一種疾病的治療費遠遠高于疾病的預(yù)防費用，用全民健身的健康理念來引導(dǎo)廣泛參與體育活動，不斷提高健康水平。整個群體健康素質(zhì)提高了，發(fā)病的概率就會下降，醫(yī)療費用相對就會節(jié)約。從“重治輕防”的模式改變到堅持“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的指導(dǎo)思想，重視參保群體的日常預(yù)防保健工作?？蓮尼t(yī)療保險基金滾存結(jié)余之中按一定比例提取“健康基金”，把參保職工的身體健康、預(yù)防為主的工作做在先、做在前，用較少的成本保證廣大參保職工的身體健康。

（責(zé)任編輯：夏萬夫）

F840.625

A

1671-752X(2011)01-0029-02

2010-11-25

胡成峰（1973-），男，安徽含山人，銅陵市人力資源和社會保障局信息中心主任，經(jīng)濟師。