門診和住院病人的血糖管理

米歇爾

治療糖尿病需要面對的挑戰(zhàn)是多方面的。糖尿病患者通常需要通過口服降糖藥、胰島素或聯(lián)合治療來控制血糖。醫(yī)師在使用這些藥物時，應(yīng)仔細(xì)考慮藥物潛在的副作用。此外，醫(yī)務(wù)人員必須教育和鼓勵患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測、控制碳水化合物總攝入量并積極參與糖尿病自我護(hù)理。以上談到的措施，有利于延緩糖尿病患者發(fā)生糖尿病并發(fā)癥（如，大血管和微血管并發(fā)癥）。

除了一般易犯的錯誤，糖尿病治療也會遭遇罕見情況而使病情加重。如，使用藥物的變化、進(jìn)行手術(shù)和發(fā)生疾病。這些情況可能會導(dǎo)致糖尿病急性失代償，進(jìn)而使血糖失去控制（無論原先的血糖控制情況如何），最終可能會進(jìn)展為糖尿病急性并發(fā)癥。糖尿病急性并發(fā)癥包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲透壓綜合征（HHS）。DKA和HHS可危及生命，必須得到盡快處理。

醫(yī)師必須知曉糖尿病急性并發(fā)癥的處理方法，但是更重要的是，醫(yī)師要知曉如何避免急性高血糖的發(fā)生。臨床上，血糖控制惡化常見的誘因包括：并發(fā)疾病、手術(shù)或外傷，還有糖皮質(zhì)激素的使用。

此外，院內(nèi)糖尿病和高血糖的管理比較復(fù)雜，醫(yī)務(wù)人員在處理這些問題時，也容易發(fā)生錯誤。有研究顯示，在住院患者中，約12%～25%有糖尿病，住院期間被診斷糖尿病的人數(shù)增加了2.3倍（從1980年至2003年）。有許多研究都涉及到了院內(nèi)高血糖及其不良后果。

因此，就糖尿病管理的建議，下面我們會進(jìn)行一些探討，內(nèi)容主要涉及門診和院內(nèi)糖尿病管理易犯的錯誤。

并發(fā)疾病時的血糖管理

對于任何一種慢性?。ㄓ绕涫翘悄虿。?，并發(fā)疾病的治療都具有挑戰(zhàn)性。就糖尿病而言，并發(fā)疾病會增加患者的高血糖風(fēng)險(xiǎn)。眾所周知，感染是急性高血糖、DKA和HHS發(fā)生的主要誘因之一。感染誘導(dǎo)高血糖的機(jī)制可能有多種。革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁中的脂多糖，已被證明有顯著的增加胰島素抵抗的作用，這種作用很可能是通過增加應(yīng)激激素（如，皮質(zhì)醇和生長激素）水平來完成的。因?yàn)樘悄虿』颊邿o法增加額外的胰島素來對抗機(jī)體的胰島素抵抗，所以糖尿病患者發(fā)生感染時，高血糖會更嚴(yán)重。因此，為了避免發(fā)生DKA或HHS，對感染早期的識別和處理是很重要的。

當(dāng)糖尿病首次被確診時，患者本人應(yīng)知曉并學(xué)會病期血糖管理。高血糖經(jīng)常在感染癥狀出現(xiàn)之前能被檢測到，所以，高血糖可以作為感染進(jìn)展的信號。

對于使用胰島素的患者，應(yīng)注意，在感染期間（幾小時或幾天），胰島素需求量會逐步增加。對于使用短效胰島素或速效胰島素類似物的患者，在感染期間，應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測水平進(jìn)行個體化的胰島素劑量調(diào)整，通常是高于平時的劑量；如果患者高血糖惡化或發(fā)生嚴(yán)重高血糖，那么必須每4小時使用一次短效或速效胰島素。這可能還需要在夜間使用鬧鐘，以便進(jìn)行血糖檢查，必要的話還需增加額外的胰島素劑量。采取了以上這些措施后，如果患者的高血糖仍然存在，胰島素劑量必須增加。

使用口服降糖藥的2型糖尿病患者發(fā)生感染時，也同樣會發(fā)生高血糖，只是血糖增加的程度可能不太嚴(yán)重，這依賴于患者的胰島素分泌功能。在2型糖尿病早期階段，患者體內(nèi)可能有足夠的β細(xì)胞來增加胰島素分泌，因此，這個階段患者發(fā)生感染時，血糖可能只是輕微增加。在病程較長的2型糖尿病患者，β細(xì)胞衰竭的程度可能更大，因此可能無法分泌額外的胰島素來補(bǔ)償增加的胰島素抵抗，因此，感染過程中血糖可能會升高很多。不難理解，病程較長的2型糖尿病患者發(fā)生感染時，通常需要額外的降糖治療；藥物通常選擇胰島素，因?yàn)榭诜堤撬幮枰獢?shù)周或更長時間才能發(fā)揮充分的治療效果。

此外，胰島素治療還有助于防止脫水，這對DKA和HHS的預(yù)防也很有利。當(dāng)血糖水平超過腎糖閾值（約180 mg/dl）和誘導(dǎo)利尿時，會很快誘導(dǎo)脫水的發(fā)生。應(yīng)告知患者，在高血糖期間應(yīng)注意充分補(bǔ)水。

糖尿病患者生病時，另一個需要關(guān)注的問題和二甲雙胍有關(guān)。發(fā)生一些急性病癥（包括膿毒癥、腎功能不全和血容量減少）時，二甲雙胍會使患者發(fā)生乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，糖尿病患者在發(fā)生可導(dǎo)致血容量減少或脫水的疾病時，應(yīng)停止使用二甲雙胍。在這種情況下，患者可能需要開始胰島素治療。

補(bǔ)充的胰島素通常選擇餐時胰島素，基礎(chǔ)胰島素的作用平緩且作用持續(xù)時間長，需要幾天才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)藥代動力學(xué)，因此在發(fā)生急性情況時一般不選用基礎(chǔ)胰島素。但是，如果病情估計(jì)需要較長的時間才能好轉(zhuǎn)，那么可能需要起始基礎(chǔ)-餐時胰島素治療策略。

值得注意的是，在2型糖尿病患者住院期間，和基礎(chǔ)-餐時胰島素治療策略相比，僅僅使用校正胰島素（correction dose algorithm）方案會發(fā)生更多的低血糖。因此，在起始胰島素早期階段，應(yīng)關(guān)注患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，密切檢測低血糖的癥狀和體征，以便進(jìn)行及時治療。此外，1型糖尿病患者和已使用胰島素的2型糖尿病患者，不應(yīng)改為單用校正胰島素方案。

手術(shù)患者的血糖管理

和并發(fā)疾病一樣，手術(shù)也會增加糖尿病患者的血糖水平，這可能是通過應(yīng)激激素的釋放以及炎癥介質(zhì)來介導(dǎo)的。此外，術(shù)后第一天出現(xiàn)顯著高血糖（>220mg/dl）的患者，術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)也隨之顯著增加。住院期間新發(fā)高血糖患者和已知糖尿病患者，術(shù)后發(fā)生感染相關(guān)的死亡率都較高。

因此，對于糖尿病患者而言，在手術(shù)之前就需要制定適當(dāng)?shù)奶悄虿≈委煼桨浮Ｈ欢?，這樣的治療方案很復(fù)雜，因?yàn)?，在圍手術(shù)期間，許多降糖藥物并不能得到充分使用。

如前所述，二甲雙胍可能在發(fā)生急性病、血流灌注不足或肺換氣不足時，需要停用。考慮到接受手術(shù)的患者發(fā)生以上情況的風(fēng)險(xiǎn)較高，所以，在手術(shù)前后，二甲雙胍必須停用。術(shù)后當(dāng)患者進(jìn)食正常時，可重新使用二甲雙胍，當(dāng)然，患者需沒有二甲雙胍禁忌證（肝腎和心臟功能異常）存在。

胰島素促泌劑（如，磺脲類和格列奈類）刺激β細(xì)胞釋放胰島素，因此在空腹?fàn)顟B(tài)或碳水化合物攝入量降低時，患者有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。此類降糖藥很難精確確定劑量，而降血糖的作用時間有可能被延遲。因此，通常不用于圍術(shù)期的降糖治療。

胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑和二肽基肽酶-IV抑制劑(DPP-4抑制劑)，也刺激β細(xì)胞釋放胰島素，它們還有助于抑制肝臟糖異生，但是，它們都有顯著的胃腸道副作用，相關(guān)的住院記錄資料也非常有限。

由于其他降糖藥都存在限制因素，所以，胰島素是圍手術(shù)期血糖管理的首選藥物。

人生理性胰島素分泌可分為兩個部分，即基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時胰島素分泌。胰島素制劑的作用時間，應(yīng)盡量模擬基礎(chǔ)胰島素或餐時胰島素。因此，最合理的胰島素治療方案，應(yīng)盡可能模擬生理性胰島素分泌，被稱為基礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案。已證明，基礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案對住院患者有效。這種治療方案的優(yōu)勢在于，可以根據(jù)高血糖的嚴(yán)重程度和碳水化合物的攝入量來調(diào)整胰島素劑量；因?yàn)椴蜁r胰島素劑量可因膳食攝入量的減少而進(jìn)行匹配調(diào)整，所以低血糖風(fēng)險(xiǎn)也較低。

無論是在院內(nèi)還是在門診，患者術(shù)后的血糖控制是最具挑戰(zhàn)性的，這是一個匹配短效或速效胰島素和碳水化合物攝入量的問題。住院期間，患者術(shù)后的碳水化合物攝入量通常會降低（和術(shù)前相比），因此，短效或速效胰島素劑量必須和這種飲食習(xí)慣的改變相匹配。

對于術(shù)前血糖管理良好的患者，重點(diǎn)應(yīng)放在碳水化合物的克數(shù)計(jì)算和碳水化合物/胰島素比例（指攝入多少克碳水化合物需要追加1單位胰島素）的使用。如果不能或不愿計(jì)算碳水化合物的克數(shù)，則應(yīng)根據(jù)膳食攝入量大小調(diào)整餐時胰島素劑量，但這種做法可能會導(dǎo)致血糖更大程度的波動。建議患者在未進(jìn)食時停用餐時胰島素，或在食欲差/進(jìn)食不便時選擇餐后注射餐時胰島素。盡管看起來具有挑戰(zhàn)性，但是使餐時胰島素覆蓋膳食攝入導(dǎo)致的血糖增加，通常還是相對簡單的。

選擇基礎(chǔ)-餐時胰島素治療的另一個優(yōu)勢是，能夠相對較快地校正患者的餐時胰島素劑量。如前所述，發(fā)生急性?。ㄈ纾中g(shù)）時，患者的胰島素敏感性會顯著降低，之后會逐漸返回到基線水平，因此術(shù)后胰島素需求量可能會增加，然后逐步減少直到回到基線水平。術(shù)后病情平穩(wěn)后可恢復(fù)口服降糖藥的使用。

手術(shù)和不規(guī)律的飲食，經(jīng)常會導(dǎo)致血糖波動增加，這些患者應(yīng)該注意低血糖的癥狀、體征、風(fēng)險(xiǎn)因素和處理方法。為了預(yù)防低血糖事件，這些患者應(yīng)隨身攜帶易被人體吸收的簡單碳水化合物（如，果汁或葡萄糖片）。如果膳食攝入能力或消化功能（如，胃旁路手術(shù)或腸內(nèi)營養(yǎng)的患者）受損，應(yīng)備胰高血糖素，因?yàn)檫@些患者在發(fā)生低血糖事件時，身體快速吸收碳水化合物的能力可能有限。當(dāng)患者術(shù)后恢復(fù)階段，胰島素敏感性有時會迅速增加，因此，處于術(shù)后恢復(fù)階段的患者應(yīng)特別注意低血糖事件的發(fā)生。

使用糖皮質(zhì)激素時的血糖控制

糖皮質(zhì)激素是臨床常見用藥。然而，糖皮質(zhì)激素可引起明顯的副作用，例如，高血糖和顯性糖尿病。一項(xiàng)研究結(jié)果表明，多達(dá)2%的2型糖尿病事件和使用口服糖皮質(zhì)激素制劑相關(guān)。研究結(jié)果還表明，在整體人群水平，糖皮質(zhì)激素的其他形式（如，吸入和外用制劑）和糖尿病事件的相關(guān)性不大。

糖皮質(zhì)激素誘發(fā)高血糖涉及幾種機(jī)制。糖皮質(zhì)激素增加肝臟的葡萄糖生產(chǎn)，干擾β細(xì)胞功能，抑制細(xì)胞對葡萄糖的攝取。糖皮質(zhì)激素誘發(fā)血糖升高能夠達(dá)到的程度，和患者的個體因素有關(guān)；一些患者可能會發(fā)生中度高血糖，而另一些患者可能會進(jìn)展為重度高血糖、DKA和HHS。糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的高血糖程度，我們無法預(yù)測，但有相關(guān)的預(yù)測因素，包括：糖尿病家族史、年齡的增加和糖皮質(zhì)激素的劑量。

因糖皮質(zhì)激素而誘發(fā)高血糖的患者，往往會發(fā)生不相稱的餐后高血糖。已證明，噻唑烷二酮類有利于控制糖皮質(zhì)激素引起的高血糖，但某些患者因其顯著的副作用而無法使用。因此，糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的高血糖治療，最常用的還是胰島素。

因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素誘發(fā)的高血糖主要是餐后高血糖，所以最佳的血糖控制手段可能是餐時胰島素。如果糖皮質(zhì)激素的治療療程是短暫的，當(dāng)患者發(fā)生高血糖時，短效或速效胰島素的效果可能會很好。如果糖皮質(zhì)激素的治療療程比較長，為了降低胰島素和碳水化合物不匹配風(fēng)險(xiǎn)造成的血糖波動風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)教會患者掌握胰島素/碳水化合物比例的算法。

患者在術(shù)后恢復(fù)階段，當(dāng)糖皮質(zhì)激素逐漸減量時，應(yīng)注意胰島素的減量。如果糖皮質(zhì)激素劑量較大或治療療程較長（>2周），醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該意識到會有腎上腺皮質(zhì)功能不全的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而腎上腺皮質(zhì)功能不全可能會大大降低胰島素的需求，也就是說，如果胰島素劑量沒有適當(dāng)改變，那么就會有潛在的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。腎上腺皮質(zhì)功能不全的其他癥狀或體征包括：疲勞增加，體重減輕，惡心和腹瀉。如果發(fā)生低血糖反復(fù)發(fā)作情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時評估繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，方法選用促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)（SST）。

住院糖尿病患者的管理

觀察性研究

長期以來，人們觀察到，因應(yīng)激發(fā)生高血糖的住院糖尿病患者，預(yù)后較差，并且在住院期間有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以上這些情況，可以出現(xiàn)在病情不太嚴(yán)重的患者和行小手術(shù)的患者中，還可以出現(xiàn)在病情嚴(yán)重的患者和行大手術(shù)的患者中。最近，一些研究試圖量化院內(nèi)糖尿病患者額外增加的風(fēng)險(xiǎn)，并對積極干預(yù)措施進(jìn)行了確定。

首批研究是由Umpierrez等進(jìn)行的，該研究試圖量化院內(nèi)非危重患者額外風(fēng)險(xiǎn)增加的程度。他們分析了社區(qū)醫(yī)院2，000多例患者的病例記錄。受試者（包括使用藥物者和行手術(shù)者）中有26%是已知糖尿病患者，有12%是新診高血糖患者（高血糖的診斷依據(jù)是：空腹血糖≥126mg/dL，或，2次隨機(jī)血糖≥200 mg/dL）；令人印象深刻的是，所有入院患者中，糖尿病或高血糖者占38%，這意味著院內(nèi)血糖管理很重要。這項(xiàng)研究結(jié)果顯示，和正常血糖患者相比，糖尿病患者的院內(nèi)死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加2.7倍。更令人驚奇的是，新診高血糖患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18倍。新診高血糖患者的住院時間也更長，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，很少有出院的可能，往往需要長時間護(hù)理或進(jìn)行康復(fù)計(jì)劃。

高血糖和臨床不良結(jié)局有關(guān)，患者發(fā)生較嚴(yán)重疾?。ㄈ纾毖該p害性疾?。r，也會存在這種關(guān)系。對于有心肌梗死（MI）既往史的患者，如果發(fā)生高血糖，那么就會有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。此外，患者發(fā)生高血糖時，充血性心力衰竭或心源性休克（指由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周圍器官衰竭的一種綜合征）風(fēng)險(xiǎn)會更高。對于中風(fēng)患者，在高血糖發(fā)生的情況下，死亡風(fēng)險(xiǎn)會更高，功能恢復(fù)會更差。以上兩種情況（糖尿病合并中風(fēng)和心肌梗死）的原因可能是，在高血糖發(fā)生的情況下，機(jī)體組織因缺血導(dǎo)致氧需求量增加，進(jìn)而使疾病的嚴(yán)重程度加劇。事實(shí)上，糖尿病患者的中風(fēng)和心肌梗死發(fā)生率都較高。

糖尿病患者住院期間，高血糖有潛在增加的風(fēng)險(xiǎn)。在血糖值>220mg/dl的背景條件下，和未接受手術(shù)治療的患者相比，接受手術(shù)治療的患者的感染風(fēng)險(xiǎn)高2.7倍。此外，如果患者術(shù)后第一天血糖值>220 mg/dl，排除輕微尿路感染后，相對于未接受手術(shù)的患者，手術(shù)患者的感染風(fēng)險(xiǎn)將高出5.7倍。

創(chuàng)傷患者住院后也有類似的潛在應(yīng)激性高血糖風(fēng)險(xiǎn)。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，如果創(chuàng)傷患者入院后第2天的血糖值>200mg/dl，其感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)可能會增加。這種增加的風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立于受到的創(chuàng)傷特征。在血糖水平偏低的情況下，血糖水平增加感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)并不那么顯著。

術(shù)后患者都有潛在的高血糖風(fēng)險(xiǎn)，因此，患者即使術(shù)前沒有糖尿病病史，術(shù)后如果血糖水平升高，那么可能意味著有較差的預(yù)后。此信息有助于醫(yī)師識別有并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)后患者，也許，是否血糖水平正常化可以降低這種風(fēng)險(xiǎn)，才是更關(guān)鍵的問題。

干預(yù)研究

一些研究試圖通過改善血糖控制來減少高血糖發(fā)生率和相關(guān)死亡率。有研究（Diabetes and Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction）調(diào)查了急性心肌梗死伴發(fā)高血糖的患者，該研究分為常規(guī)治療組和強(qiáng)化治療組，平均隨訪3.5年后發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療組的平均血糖為210.6 mg/dl，強(qiáng)化治療組為172.8mg/dl。在強(qiáng)化治療組，死亡率減少11%，相當(dāng)于每9名中有1名患者獲得生存益處。

但是，并非所有的研究都得出這樣的結(jié)論。一項(xiàng)類似的研究（the Hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion in Infarction Study）結(jié)果表明，嚴(yán)格血糖控制可以使心衰和心肌梗死復(fù)發(fā)發(fā)生率在3個月內(nèi)降低，但整體死亡率沒有顯著變化。此外，對于接受心臟手術(shù)的患者，血糖控制良好可以使死亡率和深部胸骨傷口感染風(fēng)險(xiǎn)降低。這些研究表明，血糖控制良好可使糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)獲得改善，但死亡率受益方面可能還需商榷。

Van den Berghe等人進(jìn)行了一項(xiàng)研究，納入的受試者全部是高血糖患者（無論糖尿病病史），研究人員把受試者隨機(jī)分到胰島素強(qiáng)化治療組（靜脈注射，血糖治療目標(biāo)值為80～110mg/dl）或常規(guī)治療組（血糖治療目標(biāo)值為180～200mg/dl）。結(jié)果顯示，胰島素強(qiáng)化治療組的死亡率顯著減少，尤其是那些有多器官功能衰竭和膿毒性病灶的患者，住院患者整體死亡率減少34%，血液感染和急性腎功能衰竭（需要透析）事件發(fā)病率降低，接受紅細(xì)胞輸注的患者數(shù)量下降。然而，一項(xiàng)類似的研究結(jié)果顯示，在重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療背景下，和常規(guī)治療相比，強(qiáng)化治療并沒有顯示出顯著的死亡差異，但是，通過降低腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)和縮短機(jī)械通氣撤機(jī)時間，可顯著降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率，或許還可以更快轉(zhuǎn)出ICU甚至出院。

應(yīng)該指出，其他研究也沒有能證明，胰島素強(qiáng)化治療有生存獲益，反而顯示強(qiáng)化治療有潛在的嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)。迄今為止，規(guī)模最大（NICE -SUGAR）的試驗(yàn)結(jié)果表明，無論手術(shù)，患者強(qiáng)化血糖控制都沒有表現(xiàn)顯著的益處，事實(shí)上，這些患者的死亡率甚至可能還會增加。此外，最近的一項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果表明，強(qiáng)化血糖控制并沒有顯著改善目標(biāo)人群的死亡率。

控制高血糖

門診有很多控制高血糖的方案。不幸的是，這些藥物很少能用于院內(nèi)或急性疾病。原因有二：有些藥物用于急性疾病無效，有些需要很長一段時間才能起效，甚至有的會加重某些患者的病情。如前所述，口服制劑不適合急性疾病，甚至，有些藥物是重大疾病的禁忌。事實(shí)上，目前院內(nèi)的血糖控制只能選用胰島素。

發(fā)生急性疾病（包括DKA和HHS）時，高血糖控制常用的治療方法是常規(guī)胰島素靜脈注射。這種療法的優(yōu)勢在于：能快速降血糖，停止使用時能快速停止降血糖的作用。在1型或2型糖尿病患者，胰島素靜脈注射也可作為一種量化患者對胰島素需求量的方法。

治療DKA時，接受胰島素靜脈輸注的患者在恢復(fù)（即，可以攝入較多碳水化合物）時，應(yīng)恢復(fù)餐時胰島素和中長效胰島素皮下注射。胰島素皮下注射恢復(fù)后，需繼續(xù)胰島素靜脈輸注幾個小時，目的是避免潛在的高血糖和酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)很重要，尤其是對于1型糖尿病患者而言更應(yīng)注意。

控制低血糖

醫(yī)師還應(yīng)注意住院患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。如前所述，低血糖是控制高血糖的限制因素。幾乎任何糖尿病藥物都有可能引發(fā)低血糖，所以臨床醫(yī)師應(yīng)意識到低血糖的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并應(yīng)知道處理的方法（無論是在門診還是住院部）。

那些有腎臟、腎上腺、肝臟或心臟功能不全的患者，和那些有營養(yǎng)不良、敗血癥或惡性腫瘤的患者，低血糖風(fēng)險(xiǎn)會顯著增加。這些患者有時會表現(xiàn)出不錯的胰島素敏感性，因此，和門診治療方案相比，住院時需要更少劑量的胰島素；當(dāng)然，在住院的醫(yī)療背景下，這些患者的胰島素需求量也低于其他患者。此外，因?yàn)樗麄兊囊葝u素需求量可能會持續(xù)下降，因此需要頻繁進(jìn)行胰島素調(diào)整，以避免低血糖的發(fā)生。

在給患者制定的治療方案中，應(yīng)包括低血糖的治療部分。院內(nèi)低血糖的治療方法包括：直接口服糖（葡萄糖），靜脈注射50%葡萄糖溶液（D50），胰高血糖素靜脈注射。

總結(jié)

基于上述及其他研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，美國糖尿病協(xié)會（ADA）針對高血糖管理，給出了幾點(diǎn)建議。

糖尿病和其他疾病一樣，在疾病進(jìn)程中可以出現(xiàn)很大的波動。糖尿病治療最大的挑戰(zhàn)之一就是控制血糖波動。血糖波動加重的常見原因包括：感染、外科手術(shù)和使用含有糖皮質(zhì)激素的藥物。甚至，這些情況還可能會導(dǎo)致血糖控制的惡化。

入院治療的糖尿病患者，在其病例記錄中應(yīng)清楚地標(biāo)明患有糖尿病這一項(xiàng)。所有的糖尿病患者都應(yīng)進(jìn)行血糖檢測，特別是餐前（膳食攝入，每4～6小時一次）和睡前。所有接受糖尿病治療的患者，應(yīng)該有一個低血糖處理計(jì)劃。并發(fā)危重病的糖尿病患者，應(yīng)盡可能把血糖控制在140～180mg/dl，胰島素靜脈輸注被認(rèn)為是比較安全的，是血糖達(dá)標(biāo)的最佳方法。并發(fā)非危重病的糖尿病患者，通常使用胰島素皮下注射治療，盡量使空腹血糖<140mg/dl，隨機(jī)血糖<180mg/dl。

考慮到潛在的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，在某些情況下不應(yīng)使用胰島素強(qiáng)化治療，尤其是在起始胰島素治療期間。胰島素給藥應(yīng)根據(jù)預(yù)定的膳食量進(jìn)行適當(dāng)管理，以避免血糖波動。否認(rèn)糖尿病病史但在住院期間并發(fā)高血糖的患者，應(yīng)在出院后進(jìn)行糖尿病篩查。