惡性血液病合并真菌感染30例臨床分析

沈揚(yáng)

隨著惡性血液病如白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤的化療、放療和骨髓移植治療的開展，惡性血液病患者侵襲性真菌感染發(fā)病率近年來急劇升高［1］。為了進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，降低真菌感染發(fā)病率，提高治療效果，本文對(duì)我院2002年1月至2008年12月住院的惡性血液病合并侵襲性肺真菌感染52例患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2005年1月至2010年5月住院的惡性血液病合并真菌感染患者30例，所有患者均按張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》臨床表現(xiàn)血象、骨髓象確診，其中男18例，女12例;年齡13～77歲，平均年齡(45.6±15.9)歲。臨床均以發(fā)熱為主要特征，體溫38.7℃ ～40.3℃。均出現(xiàn)相應(yīng)部位的非特異性臨床癥狀，如呼吸系統(tǒng)癥狀為咳嗽、咳痰，消化系統(tǒng)癥狀為腹痛、腹瀉等。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者入院時(shí)查IgG、IgA、Ig-，所有指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率為0.02～0.21，總E花環(huán):

0.16 ～0.67，活性E花環(huán)0.03～0.38，均較正常值低。

1.3 真菌培養(yǎng)結(jié)果 30例患者共分離出14株真菌

1.4 真菌感染累及的部位 累及下呼吸道25例，胃腸道3例，泌尿系泌尿系統(tǒng)1例，真菌敗血癥1例。

1.5 治療法 減少患者激素和免疫抑制劑的應(yīng)用，依據(jù)藥敏結(jié)果選用窄譜抗生素，同時(shí)聯(lián)合使用抗真菌藥物，并給予支持療法，如加強(qiáng)營養(yǎng)，輸血、血漿、白蛋白等?？拐婢幬镉梅?給予制霉菌素，視病情需要選用伊曲康唑200 mg靜脈滴注，2

次/d，2 d后1次/d靜脈滴注，應(yīng)用2周后，根據(jù)病情改為口服伊曲康唑或者氟康唑;或者給予氟康唑200 mg靜脈滴注，1次/d。

1.6 療效評(píng)估 療效評(píng)估分為三級(jí):治愈:癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及病原學(xué)檢查均恢復(fù)正常;顯效:病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常;無效:用藥后無明顯進(jìn)步或加重。

2 結(jié)果

30例患者經(jīng)治療后，治愈9例，顯效10例，無效11例(包括病情危重自動(dòng)出院者8例，惡化死亡3例)。

3 討論

惡性血液病患者由于接受放化療或造血干細(xì)胞移植，加之治療后廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用，往往患者免疫功能低下，容易發(fā)生真菌感染。另外惡性血液病并發(fā)真菌感染的早期診斷極為困難:①真菌感染的臨床表現(xiàn)沒有特征性。②傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)陽性率低，而陽性結(jié)果也不能確立是定植、侵襲還是污染。③取樣困難，患者化療后處于嚴(yán)重粒細(xì)胞、血小板缺乏的情況下，創(chuàng)傷性操作如活檢很難實(shí)施。④無敏感特異性手段，分子生物學(xué)檢測(cè)曲霉抗原等方法，雖有助于早期診斷，但尚沒有一項(xiàng)指標(biāo)具備獨(dú)立診斷價(jià)值。因此，2006年中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)發(fā)布了侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)，采用了分層診斷的方式，分為確診、臨床診斷、擬診三個(gè)層次，強(qiáng)調(diào)了經(jīng)驗(yàn)治療的重要性。由于真菌感染缺乏特異的快速確診手段，常規(guī)所行血培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)、檢出率低，常常會(huì)造成治療上的延誤。因此，臨床對(duì)于此類患者的治療需選擇療效確切、不良反應(yīng)少且可控的抗真菌藥物。真菌感染的致病菌種類較多，主要的致病菌為念珠菌屬、隱球菌、曲霉菌以及引起毛霉菌病的接合菌亞綱的真菌。其中以念珠菌居多，約占75%，在念珠菌屬感染中又以白色念珠菌為主。本試驗(yàn)中，白色念珠菌檢出占65%，較以往文獻(xiàn)報(bào)道減少，這可能與臨床上氟康唑的大量應(yīng)用、新的檢測(cè)手段出現(xiàn)有關(guān)。引起真菌感染的病原菌廣泛存在于自然界中，最容易出現(xiàn)真菌感染的部位就是能與外界接觸較多的部位，例如口腔、呼吸道、消化道等，他們或者與外界頻繁進(jìn)行空氣交換，或者經(jīng)常進(jìn)行物質(zhì)交換。本研究顯示，呼吸道和胃腸道感染比例最大，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［2］。

兩性霉素B是真菌感染的廣譜而有效用藥。但其毒性大，不良反應(yīng)多。氟康唑不良反應(yīng)小，但僅對(duì)念珠菌，尤其是白色念珠菌感染者敏感，而對(duì)多數(shù)非白色念珠菌感染耐藥。最近幾年，一些新的抗真菌藥物如伊曲康唑、伏立康唑及卡泊芬凈不斷應(yīng)用于臨床。對(duì)于惡性血液病合并真菌感染的患者的治療，選用窄譜抗生素，同時(shí)聯(lián)合使用抗真菌藥物曲康唑或氟康唑，是提高療效、降低死亡的關(guān)鍵。本組30例患者經(jīng)過治療后，有效率達(dá)61%，取得了較為滿意的療效。

總之，真菌感染是惡性血液病化學(xué)治療過程中的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率逐年升高。因此，對(duì)于高度懷疑真菌感染的高危人群及早進(jìn)行抗真菌治療，是提高其生存率的關(guān)鍵［3］。

［1］ 郭桂月，趙明旭．1820例血液惡性腫瘤住院患者真菌感染情況調(diào)查．預(yù)防醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息，2002，8(5):532．

［2］ 沈志祥，陳秋生.血液病合并侵襲性真菌感染的臨床特點(diǎn)與治療.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(21):1447-1448．

［3］ 李和敏．醫(yī)院深部真菌感染92例調(diào)查分析．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13(11):1530．