股骨粗隆間骨折采用DHS內(nèi)固定的體會

林建樹

股骨粗隆間骨折多因老年骨質(zhì)疏松所致，目前隨著人口老齡化及交通事故的增多，該病發(fā)生率顯著上升，占全身骨折的3% ～4%［1］，由于非手術(shù)治療會引起眾多的并發(fā)癥［2］，所以目前手術(shù)治療成為積極的醫(yī)療干預(yù)措施，主要以動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)內(nèi)固定治療為主，該方法具有穩(wěn)定、對骨折端持續(xù)加壓的優(yōu)點，得到醫(yī)生和患者的肯定［3］。根據(jù)這類患者的特點，我們對2000～2008年收治的35例股骨粗隆間骨折患者，采用動力髖螺釘(DHS)治療，獲得了一些經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000～2008年收治的35例股骨粗隆間骨折患者，年齡56～87歲，平均(69.2±5.4)歲，男14例，女21例，按Evans分型，Ⅱ型14例，Ⅲ型16例，Ⅳ型5例;傷后24 h內(nèi)入院者24例，其余均在5 d內(nèi)入院，所有患者均為新鮮骨折，合并有心腦血管病者8例，糖尿病5例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病者7例，有4例合并兩種及以上的內(nèi)科疾病，手術(shù)前均得到相應(yīng)控制。

1.2 治療方法 患者入院后均行患肢持續(xù)骨牽引，正確評估手術(shù)的耐受性和術(shù)后康復(fù)能力，經(jīng)床頭攝片骨折復(fù)位滿意后7 d內(nèi)手術(shù)治療。手術(shù)時患者取平臥位，患髖墊高，常規(guī)消毒鋪巾，連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉成功后于股骨大粗隆外側(cè)切開，暴露骨折端，將患肢外展、內(nèi)旋，在直視下復(fù)位，并用C臂機透視證明骨折復(fù)位滿意后，選擇最佳髖螺釘入點。在大粗隆下約2 cm處鉆入導(dǎo)針，將導(dǎo)針導(dǎo)入股骨中點并固定，選擇大小合適的DHS，順著導(dǎo)針擰上髖螺釘，拔出導(dǎo)針，套上接骨板，確保接骨板完全緊貼股骨外側(cè)并與其縱軸保持一致，螺釘固定接骨板后再固定加壓尾釘。對于小轉(zhuǎn)子骨折者可用松質(zhì)骨螺釘固定。縫合刀口并放置引流管。

1.3 Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準 優(yōu):骨折愈合良好，無畸形，無疼痛，功能正常;良:骨折愈合，負重時偶有髖關(guān)節(jié)不適，功能略有影響，生活基本自理;差:骨折愈合，畸形，非負重性疼痛，功能明顯受限，生活不能自理。

2 結(jié)果

35例患者手術(shù)時間為39～76 min，平均50 min，術(shù)中出血量是平均240 ml，所有患者都于術(shù)后1.5個月、3個月、半年及1年復(fù)查，觀察骨折愈合及髓內(nèi)釘位置情況，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，有20例為優(yōu)，8例為良，差者7例，優(yōu)良率80%，有5例發(fā)生并發(fā)癥，其中關(guān)節(jié)活動受限2例，髖內(nèi)翻畸形1例，螺釘斷裂1例，髖螺釘切割股骨頭1例，住院期間無感染發(fā)生。

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折的一般特點 ①股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，是由于該人群骨密度和骨強度都降低，并出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)疏松［4］。②老年人常合并多種慢性疾病，對創(chuàng)傷和手術(shù)的耐受性差，并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)風(fēng)險較大。

3.2 治療方式 非手術(shù)治療住院時間長，并發(fā)癥發(fā)生率比較高，所以目前多主張手術(shù)治療［5］，DHS系統(tǒng)是一種應(yīng)用最為廣泛的內(nèi)固定方法，其原理是將加壓螺釘插入股骨頭頸部用來固定骨折近端，骨折遠端用一側(cè)方鋼板套入其尾部來固定。DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)點是:①具有靜力性和動力性加壓的雙重作用，內(nèi)固定作用強。②連接骨折斷端與股骨干為一體，維持正常的頸干角角度，避免髖內(nèi)翻的發(fā)生。③能使患者盡早的離床活動，促進心肺功能及肢體功能鍛煉，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，并對骨質(zhì)疏松患者有相同的效果。

3.3 手術(shù)中的注意事項 ①現(xiàn)在多數(shù)人認為，如果全身情況允許的話，在傷后3 d內(nèi)實施手術(shù)較為安全［6］。②患者入院后要及時對患者進行全面檢查，糾正異常情況，積極治療原發(fā)疾病。應(yīng)用DHS內(nèi)固定前要確保骨折斷端恢復(fù)解剖關(guān)系。③為避免DHS位置不當，除手術(shù)前應(yīng)正確測量患者的頸干角之外，術(shù)中還要準確置入導(dǎo)針并在2個平面上仔細校對，但不要長時間暴露股骨頸，避免加重骨折周圍軟組織的損傷，延長骨折愈合時間。④為增強抗旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，鉆孔前可先用克氏針對骨折作臨時固定。⑤術(shù)中避免反復(fù)開道，如果出現(xiàn)頭釘松動退出現(xiàn)象，可用空心螺釘或松質(zhì)骨螺釘加壓固定，骨質(zhì)疏松患者應(yīng)于髖螺釘上方沿股骨頸軸平行固定一枚拉力螺釘，并且必須將螺釘擰入，以起到加壓和增強其穩(wěn)定性的作用。⑥導(dǎo)針與股骨干的角度要保持在127度左右，選擇合適的動力螺釘長度，不可過短，太長會引起術(shù)后疼痛和功能障礙，以針頭距股骨頭軟骨下1～1.5 cm為宜［7］。⑦DHS的針頭應(yīng)放置在股骨頭的中心，可避免頭釘拉出而導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。

3.4 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗凝藥和抗生素3～7 d，預(yù)防血栓和感染的發(fā)生，根據(jù)引流情況適時拔出引流管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥和抗生素，預(yù)防血栓和感染的發(fā)生，術(shù)后3 d可鼓勵患者在床上作功能鍛煉，進行下肢肌肉的等長收縮活動和舒縮足趾和踝關(guān)節(jié)活動。術(shù)后1周可鼓勵患者鍛煉外展肌并鼓勵坐起。一般術(shù)后2周后拆線，根據(jù)骨質(zhì)疏松情況和骨折愈合情況決定何時進行負重煅練，一般EvansⅡ型屬穩(wěn)定性骨折，患者術(shù)后第2周開始下床扶拐部分負重練習(xí)，從第6周開始完全負重練習(xí);EvansⅢ、Ⅳ型屬不穩(wěn)定型骨折，術(shù)后6周部分負重練習(xí)，12周開始完全負重，對體質(zhì)較弱的老年患者不鼓勵早期離床鍛煉，開始鍛煉的時間可根據(jù)情況適當延長。

［1］ 張純，賀西京，蘭賓尚，等.老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折動力髖治療的療效分析.中國骨傷，2005，18(4):196-197．

［2］ 宋世鋒，姚倫龍，張熙民，等.高齡患者髖部骨折的治療(附49例分析).中國矯形外科雜志，2002，9(9):633-635．

［3］ 麻東風(fēng).動力髖螺釘、關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折的療效評價.中國老年學(xué)雜志，2010，30(10):1443-1444．

［4］ 張保中，邱貴興.高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(8):582-584．

［5］ 閆塔印，陳揚.股骨粗隆間骨折早期內(nèi)固定的手術(shù)治療選擇.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17(2):148-149．

［6］ 邱貴興.骨科學(xué)高級教程.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:184-189．

［7］ Steinberg GG，Desai SS，Kornwitz NA，et al.The intertrochanteric fracture A retro spective analysis.Orthopaedics，1988，11(2):265-273．