下腹橫紋小切口治療小兒先天性腹股溝外科疾病的探討

王秉松

小兒先天性腹股溝外科疾病包括男女腹股溝斜疝，男性鞘膜積液、隱睪，女性Nuck管囊腫。我院于2005年1月至2011年1月6年間采用下腹橫紋小切口治療該類疾病共312例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒年齡1.5～14歲，平均4.5歲。男性304例中腹股溝斜疝203例224側(cè)，鞘膜積液63例71側(cè)，隱睪38例43側(cè)，隱睪合并斜疝6例7側(cè);女性8例中腹股溝斜疝6例67側(cè)，Nuck管囊腫2例2側(cè)。

1.2 手術(shù)方法 所有患兒均采用氯胺酮全麻或硬膜外麻醉。取患側(cè)以腹股溝管內(nèi)環(huán)為中點(diǎn)下腹最低位皮膚皺紋作橫切口，長約1.5～3 cm，平均2 cm。切開皮膚，鈍性分開皮下組織，甲狀腺拉鉤沿腹股溝韌帶方向牽開切口，在內(nèi)環(huán)口處沿腹股溝管方向切開腹外斜肌腱膜，根據(jù)腹股溝疾病種類決定腹外斜肌腱膜切開長短。①對腹股溝斜疝、精索鞘膜積液切口長約1 cm，在內(nèi)還口處鈍性分開提睪肌，在精索內(nèi)側(cè)尋找白色疝囊或鞘狀突小心分離，在距內(nèi)環(huán)口0.5 cm處剪斷，對疝囊及積液的交通性鞘膜向上鈍性分離腹膜組織達(dá)到腹膜外脂肪處給以高位結(jié)扎，斜疝者遠(yuǎn)端游離，精索鞘膜積液者遠(yuǎn)端剝除或翻轉(zhuǎn)。②對睪丸鞘膜積液者以及隱睪者，因需將睪丸推出切口外，腹外斜肌腱膜需從內(nèi)環(huán)切開至外環(huán)口，便于完全剝除鞘膜或剝除全部鞘狀突以延長精索便于睪丸無張力固定于肉膜囊內(nèi)。③對女性斜疝遠(yuǎn)端疝囊及Nuck管囊腫(子宮圓韌帶囊腫)均應(yīng)完全剝除。④對斜疝患者若內(nèi)環(huán)口過大者將腹內(nèi)斜肌下緣與腹股溝韌帶縫合1～2針縮小內(nèi)環(huán)口。⑤女性斜疝患者，若疝囊能從圓韌帶上剝離，內(nèi)環(huán)口給以關(guān)閉，如不能剝離需將子宮圓韌帶切斷，疝囊切除，將圓韌帶縫在附近的韌帶等致密的組織上。絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜及皮下組織，5-0腸線皮內(nèi)縫合。術(shù)后沙袋腹股溝加壓6 h。

2 結(jié)果

本組所有患者均痊愈，無切口感染及陰囊血腫發(fā)生。術(shù)中出血平均5 ml。手術(shù)時(shí)間15～45 min，平均30 min。術(shù)后3～7 d出院，平均4.6 d。隨訪0.5～3年，2例腹股溝斜疝患兒睪丸位置上移至陰囊根部半年后行睪丸肉膜囊固定，無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 小兒先天性腹股溝外科疾病的共同病理基礎(chǔ) 胚胎發(fā)育過程中，在妊娠第7～8周時(shí)胎兒的生殖系統(tǒng)開始分化。①男性胎兒逐漸出現(xiàn)睪丸下降，妊娠26周，睪丸降入腹股溝管，28周達(dá)皮下環(huán)位置，妊娠32周降入陰囊［1］。在睪丸下降過程中，腹膜也隨之下降成為睪丸鞘膜，隨下降的鞘狀突在生后完全閉合。若鞘狀突完全或部分未閉，有時(shí)可導(dǎo)致交通性鞘膜積液或腹股溝斜疝發(fā)生，或形成非交通性精索和/或睪丸鞘膜積液。睪丸在下降過程中受到某些理化因素影響不能下降至陰囊，則稱為隱睪，隱睪常合并小兒斜疝或鞘鞘狀突未閉。②女性在胚胎28周時(shí)，腹膜在腹股溝內(nèi)環(huán)處向外有一袋形Nuck管，該管連接卵巢與大陰唇的圓韌帶下降，出生后3～4個(gè)月仍有30%的嬰兒Nuck管未閉，而嬰兒的卵巢與子宮位置前傾靠近腹膜，易進(jìn)入Nuck管，因此形成滑動(dòng)疝。多達(dá)40%的女性斜疝為滑疝［2］。若Nuck管近端閉鎖，鞘膜分泌與吸收功能不平衡，分泌過多的液體潴留則形成Nuck管囊腫［3］。

3.2 手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng) 選擇以腹股溝管內(nèi)環(huán)為中點(diǎn)下腹最低位皮膚皺紋作橫切口其下正對內(nèi)環(huán)口，若為斜疝根據(jù)患兒大小腹外斜肌腱膜切開1～2 cm，男性則鈍性分開內(nèi)環(huán)口處的提睪肌，在精索內(nèi)側(cè)尋找疝囊，離斷后高位結(jié)扎，對內(nèi)環(huán)口較大者，縫合一針縮小內(nèi)環(huán)口，預(yù)防疝復(fù)發(fā)。女性斜疝離斷高位結(jié)扎后，遠(yuǎn)側(cè)疝囊因附著于圓韌帶且較短，剝除后不存在繼發(fā)重要組織損傷，故給以全部切除。若為單純精索鞘膜積液依照上述切口剝除精索鞘膜，若為睪丸鞘膜積液及隱睪，需將腹外斜肌腱膜從內(nèi)環(huán)口切至外環(huán)口，將睪丸推出切口外便于手術(shù)操作，睪丸鞘膜積液者將睪丸鞘膜距睪丸0.5 cm處電刀切除。根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)體會，術(shù)中常可發(fā)現(xiàn)術(shù)前不能發(fā)現(xiàn)的部分精索鞘膜未閉和鞘突管與腹腔相通的情況，在所有的鞘狀突未閉中大約有15%～20%將發(fā)展成為腹股溝疝，疝的發(fā)生還與腹膜后脂肪下移學(xué)說有關(guān)，這種移動(dòng)不但可產(chǎn)生精索脂肪瘤，更重要的是改變了內(nèi)環(huán)口在腹腔內(nèi)開口的角度和結(jié)構(gòu)，使內(nèi)環(huán)直接暴露在腹腔的壓力下，改變了機(jī)體原有的保護(hù)機(jī)制從而導(dǎo)致了腹股溝疝的發(fā)生［1］。該切口便于將內(nèi)環(huán)口處脂肪瘤切除及與腹膜相通的鞘膜突高位結(jié)扎，預(yù)防了疝及鞘膜積液的發(fā)生。隱睪患者切除全部鞘狀突及分離切斷影響睪丸延長異常組織，使睪丸無張力達(dá)到陰囊，行肉膜囊固定法固定。女性的Nuck管囊腫易誤診為腹股溝斜疝嵌頓。本組Nuck管囊腫2例，1例術(shù)前誤診為斜疝嵌頓，術(shù)中證實(shí)為Nuck管囊腫，囊腫直徑2 cm。腹股溝斜疝和Nuck管囊腫囊后壁與子宮圓韌帶粘連較為緊密，不易分離。如將子宮圓韌帶切斷，可引起子宮前傾，切斷一側(cè)子宮圓韌帶，子宮將向健側(cè)歪斜、可能會影響以后受孕、妊娠。因此，應(yīng)盡量保持子宮圓韌帶的完整性，如切斷應(yīng)將其縫在附近的韌帶等致密的組織上，以免引起子宮傾斜［4］。術(shù)中解剖腹股溝管過程中要注意避免損傷髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)，以免造成術(shù)后支配區(qū)域功能障礙。小兒精索呈分散狀緊貼在疝囊后壁表面，輸精管纖細(xì)且和精索分開進(jìn)入陰囊，術(shù)中極易誤傷，分離疝囊時(shí)最好不用紗布作鈍性分離，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)清楚結(jié)構(gòu)，用蚊式鉗仔細(xì)分離以免損傷輸精管。我們曾發(fā)現(xiàn)1例24歲時(shí)因2歲時(shí)曾在我院做過疝手術(shù)而復(fù)發(fā)，二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端輸精管在內(nèi)環(huán)口處明顯變細(xì)而終止，近端明顯擴(kuò)張，切開擴(kuò)張的輸精管有白色精液樣粘稠液體。睪丸之血供有精索內(nèi)外動(dòng)脈及輸精管動(dòng)脈供應(yīng)，這些動(dòng)脈之間互相交通，術(shù)中要保護(hù)好這些動(dòng)脈尤其輸精管動(dòng)脈，在靠近精索內(nèi)外動(dòng)脈及輸精管的出血點(diǎn)不要用電凝止血以免熱力傳導(dǎo)損傷動(dòng)脈，隱睪患兒在睪丸固定時(shí)，防止精索扭轉(zhuǎn)，以免造成術(shù)后睪丸萎縮或壞死。術(shù)中止血要徹底，術(shù)后沙袋腹股溝區(qū)加壓6 h以預(yù)防術(shù)后血腫形成及繼發(fā)感染，必要時(shí)陰囊內(nèi)放置引流條。

3.3 手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 由于小兒先天性腹股溝區(qū)外科疾病有著共同的病理基礎(chǔ)，才使這類手術(shù)采用下腹橫紋同一小切口成為可能，小兒患者幾乎都能找到未閉或閉合的鞘狀突管［5］。因此，從內(nèi)環(huán)口便于尋找鞘狀突管，有效地實(shí)施分離高位結(jié)扎是手術(shù)成功的關(guān)鍵。該切口正好位于朗格氏皮膚紋理線上，距外陰較遠(yuǎn)，減少了尿液污染的機(jī)會，與傳統(tǒng)切口相比不僅達(dá)到了傳統(tǒng)手術(shù)治療的目的，而且達(dá)到了切口小、張力低、創(chuàng)傷小，加上皮內(nèi)縫合預(yù)后瘢痕小而隱蔽，達(dá)到了美學(xué)效果，符合家長及患兒的心理。

［1］ 陳雙.腹股溝疝外科學(xué).廣州:中山大學(xué)出版社，2005:17-21.

［2］ Jay L，Grosfeld，James A，et al.Pediatric Surgery.Philadelphia:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:1203.

［3］ Milles JR.Ultrasound and hookwire needle placement for localization of a hydrocele of the canal of Nuck.Obstet Gynecol，1995，85:884.

［4］ 姜國偉.女孩腹股溝嵌頓性斜疝診斷與防治.中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，27(2):227.

［5］ 周福金.經(jīng)精索近側(cè)入路疝囊或鞘狀突管高位結(jié)扎治療小斜疝、鞘膜積液.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(9):717.