老年人急性上消化道出血的臨床診治分析

嚴(yán)海云

老年人急性上消化道出血是臨床常見急癥之一，病死率較高，臨床醫(yī)生應(yīng)予重視。本文就我院2007年1月至2010年10月收治的30例老年人急性上消化道出血臨床特點分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例(男22例，女8例)，年齡60～83歲，平均67.6歲。發(fā)病前有消化系統(tǒng)癥狀及病史者21例，以上消化道出血為首發(fā)癥狀者12例，同時患有心、肺、腦、腎等重要臟器疾病者20例，出血前或后經(jīng)內(nèi)鏡(25例)或鋇餐(5例)確診為胃潰瘍(GU)、急性胃黏膜病變(AMGL)、十二指腸球部潰瘍(DU)、胃癌(包括殘胃癌)、食管胃底靜脈曲張破裂、食管癌。估計出血量小于500 ml者7例，500～1000 ml者13例，大于1000 ml者10例。全部病例大便隱血試驗均為陽性。

1.2 治療方法 ①對癥支持治療:積極補液、輸血、抗休克、止血、維持水、電解質(zhì)平衡等。②病因治療:對非食管胃底靜脈曲張破裂出血者加用質(zhì)子泵抑制劑，對食管胃底靜脈曲張破裂者加用奧曲肽、垂體后葉素及硝酸甘油。③對受損的重要臟器，針對不同疾病，予相應(yīng)治療。④內(nèi)科積極治療仍大量出血不止，且又有手術(shù)指征者則及時行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

經(jīng)內(nèi)科治療后21例出血停止，但其中6例于進(jìn)食后3 d內(nèi)再次出血，再出血率為28.6%，經(jīng)繼續(xù)治療，出血停止出院。1例GU及1例DU內(nèi)科治療無效，經(jīng)外科手術(shù)治愈出院。另有胃癌晚期、食管胃底靜脈曲張破裂各1例，GU、DU、AMGL、殘胃癌及食管癌各1，因同時合并其他重要臟器疾患，出血誘發(fā)多器官功能衰竭而死亡，病死率為23.3%。

3 討論

老年人由于感覺不靈敏或反應(yīng)遲鈍，出血之前可能沒有特殊不適，本組有38.3%患者以黑糞和/或嘔血為首發(fā)癥狀，一些患者即使有些上腹部不適也說不清楚，等出血積累到一定量，突然發(fā)生嘔血或黑糞時，病情已十分嚴(yán)重。所以，對老年人只要有輕微的腹部不適或消化道癥狀，甚至煩躁等情緒改變，都要引起重視，注意化驗大便，警惕上消化道出血可能。另外，老年人伴發(fā)病多，本組有66.7%(20/30)的患者同時患有其他疾病，對診斷和治療帶來一定的難度。

上消化道出血病因很多，本組資料顯示，消化性潰瘍、AMGL、胃癌為老年人上消化道出血的三大主要病因，可能與下列因素有關(guān):①老年人胃黏膜萎縮、黏膜抵抗力弱、胃黏膜屏障破壞，氫離子向黏膜內(nèi)逆行彌散，導(dǎo)致黏膜潰瘍。②老年人心功能下降，微循環(huán)功能減退，胃黏膜慢性缺血、缺氧、瘀血，而導(dǎo)致胃黏膜損傷、糜爛、出血。③老年人幽門螺桿菌(Hp)感染率明顯高于青年人，北京地區(qū)調(diào)查2000余例老年人，Hp抗體陽性率為80%左右［1］。④老年人患其他慢性疾病時，需長期服用阿斯匹林或抗風(fēng)濕藥等非甾體類抗炎藥(NSAID)，而這類藥物可使血管內(nèi)皮損傷，引起胃腸黏膜缺血壞死;可阻斷前列腺素合成，使胃腸適應(yīng)性保護(hù)作用消失;可活化中性粒細(xì)胞，趨化粘附于受損的內(nèi)皮細(xì)胞，釋放炎性介質(zhì)，加重黏膜損害引起出血，故長期使用NSAID的老年人，宜同時服用制酸藥或前列腺素E保護(hù)胃黏膜，預(yù)防出血。⑤胃癌仍是我國老年人的高發(fā)病，主要與環(huán)境和飲食因素、Hp感染及遺傳因素有關(guān)引。⑥本組男女發(fā)病比例為2.75:1，可能與男性嗜煙酒者較多及社會壓力較大等因素有關(guān)。

本組出血前病因未明者，均爭取在出血后24～48 h內(nèi)行急診胃鏡檢查，這樣可以迅速明確出血部位、程度及病因，從而指導(dǎo)臨床最佳的治療方案，降低病死率［2］。由于老年人免疫功能低下，合并癥多，大多有動脈硬化，上消化道出血往往不易停止，時間越長出血越多，胃鏡檢查耐受性越差，故宜盡早行胃鏡檢查。對于活動性出血病例，胃鏡直視下治療止血效果很好，較手術(shù)安全。但是，做胃鏡檢查之前，對于失血性休克者，必須首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后再做，檢查前一般不必洗胃，若出血較多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后再檢查。

由于老年人代謝功能低，細(xì)胞再生能力差，雖然出血暫時停止，但引起出血之病變短期內(nèi)難以徹底恢復(fù)，故容易發(fā)生短期內(nèi)再出血，高齡、休克表現(xiàn)、出血量大及伴隨嚴(yán)重疾病等是發(fā)生早期再出血的危險因素［3］。因此，出血停止后，應(yīng)適當(dāng)延長治療時間及推遲進(jìn)食時間。此外，由于老年人血管彈性差，自身止血機(jī)制減弱，故出血量往往較大，本組出血量達(dá)500 ml以上者76.7%，加之患者合并其他重要臟器疾病，主要器官代償功能較差，大出血可加重原有臟器損傷，導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡，故老年人上消化道出血病死率相對較高。為了改善預(yù)后，關(guān)鍵是迅速診斷和有效的治療。對于大量出血者，病情急、變化快，嚴(yán)重者可隨時危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救，抗休克及迅速補充血容量應(yīng)置于所有醫(yī)療措施之首，早期可采取雙筒滴注生理鹽水，但是要注意避免急性肺水腫的發(fā)生。由于老年人全身狀況欠佳，對于消化性潰瘍并出血臨床上多采用保守治療，但對于較大潰瘍、復(fù)合性潰瘍合并大出血者，若保守治療效果不佳，且全身情況允許者，則應(yīng)盡早手術(shù)為宜［4］。本組2例手術(shù)效果良好。

［1］ 吳本儼.老年人消化系統(tǒng)的衰老改變.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2007，26(1):76-78.

［2］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:393-399.

［3］ 張曉軍，黎紅光，欒雙梅，等.消化性潰瘍并出血患者早期再出血的危險因素預(yù)測.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2006，26(2):135-136.

［4］ 袁曉英，向明確，常杭花，等.老年與中青年消化性潰瘍的差異.中華消化雜志，2006，26(3):206-207.