老年患者腹部術(shù)后認知功能障礙的臨床分析及對策

趙鴻 盧文士 張英

隨著老齡化社會的到來，腹部外科老年患者的手術(shù)亦不斷增加，術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙(POCD)越來越多，其導(dǎo)致的康復(fù)延遲、相關(guān)并發(fā)癥及死亡率增加，以及住院天數(shù)延長和費用增加，正逐漸引起醫(yī)學(xué)界的重視。我科自2009年7月至2010年11月收治了年齡在60歲以上的消化道腫瘤患者54例，行根治術(shù)后發(fā)生認知功能障礙11例，對臨床資料進行回顧分析，總結(jié)其臨床特點和治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月至2010年11月手術(shù)治療消化道腫瘤老年患者(≥60歲)54例，胃癌23例(全胃切除加淋巴結(jié)清掃9例，遠端胃加淋巴結(jié)清掃14例)，結(jié)腸癌19例(乙狀結(jié)腸癌11例，右半結(jié)腸癌8例)，直腸癌11例(9例保留肛門，2例未保肛)，小腸腫瘤1例。術(shù)后出現(xiàn)POCD11例，男7例，女4例，年齡64～83歲，平均73.5歲。均采用全麻插管，手術(shù)時間75～240 min，術(shù)中均未輸血。

1.2 合并癥 發(fā)生POCD的11例患者中9例貧血，7例高血壓病，4例糖尿病，3例低蛋白血癥。所有病例術(shù)前均使血紅蛋白升至100 g/L以上、血漿白蛋白升至30 g/L以上，同時請相關(guān)科室會診控制血壓及血糖，使患者能夠耐受手術(shù)。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者分別于術(shù)后1～5 d突然出現(xiàn)意識模糊、譫妄、焦慮、語言凌亂無邏輯以及認知功能障礙、錯覺、嗜睡等，多在晚上出現(xiàn)并加重，晨起及白天減輕。術(shù)后11例患者均出現(xiàn)低蛋白血癥，低于30 g/L，8例出現(xiàn)低鉀血癥，5例出現(xiàn)貧血，5例肺感染。所有患者均無精神病史及家族史，無神經(jīng)系統(tǒng)病理反射征，頭顱CT檢查全部正常。

1.4 治療方法 在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，應(yīng)行綜合治療：①一旦患者出現(xiàn)認知障礙，可立即給予地西泮10 mg肌內(nèi)注射。對于譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)的患者，必要時給予催眠鎮(zhèn)靜藥物定時人工干預(yù)制造睡眠-清醒節(jié)律或應(yīng)用褪黑素處理［1］。對于抑郁型患者，親人安慰及交流效果較好［2］。②地塞米松10～20 mg靜脈滴注，1～2次/d。③糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血及低蛋白血癥。④給予吸氧，以改善缺氧狀態(tài)。⑤行抗炎治療，對于肺感染者，加強翻身叩背，協(xié)助咳痰，改善肺通氣。

2 結(jié)果

11例患者均在1～3 d內(nèi)癥狀消失，隨訪6～9個月，除1例患者出現(xiàn)記憶力明顯下降外，其余均無后遺癥。

3 討論

POCD是指術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變、記憶受損。這種手術(shù)后人格、社交能力及認知能力和技巧的變化稱為術(shù)后認知功能障礙［3］。隨著老年患者手術(shù)的增多，POCD的發(fā)生亦逐年增加，但其確切的病因目前仍不清楚。國內(nèi)外相關(guān)資料顯示，POCD常常是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，易發(fā)因素包括高齡、心腦精神疾患、長期服用某些藥物、酗酒、營養(yǎng)不良、心理因素等，而誘發(fā)因素包括應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血或輸血、腦血流降低、腦血管微栓子形成、低血壓、術(shù)后低氧血癥、電解質(zhì)紊亂以及術(shù)后疼痛等［4］。有資料表明，老年患者非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后1周內(nèi)POCD的發(fā)病率為29.6%，其中腹部手術(shù)為38.0%［5］，本組患者發(fā)病率為20.37%，較文獻報道低，可能與對POCD的認識不夠及記錄不全有關(guān)。任艷萍等［6］研究表明，血漿白蛋白降低是老年患者POCD的危險因素。本組患者術(shù)后均出現(xiàn)低蛋白血癥，支持上述觀點。術(shù)后5例患者發(fā)生肺感染，引起通氣功能障礙，導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥，亦可能是POCD的高危因素。8例患者發(fā)生了低鉀血癥給予補鉀后癥狀緩解，提示低鉀與POCD發(fā)生相關(guān)，所以老年患者術(shù)后應(yīng)注意糾正電解質(zhì)紊亂。

由于病因不明確，對老年患者POCD的預(yù)防較為困難。①圍術(shù)期心理干預(yù)。尹建軍等［7］研究顯示，在圍術(shù)期實施心理干預(yù)能有效地降低腹部外科手術(shù)后POCD的發(fā)生率。②術(shù)前積極糾正電解質(zhì)紊亂、貧血及低蛋白血癥，使患者機體各器官功能狀態(tài)達到最佳，能更好的耐受手術(shù)的打擊。③選擇最佳手術(shù)方式及最適宜的麻醉方式，以期減輕手術(shù)打擊及麻醉的影響。④術(shù)后尋求家屬配合，對患者進行心理疏導(dǎo)，減少不良情緒的刺激。⑤嚴密觀察病情變化，對POCD的癥狀做到早發(fā)現(xiàn)早處理。

［1］馬宇，朱科明，鄧小明.老年患者術(shù)后發(fā)生急性譫妄的臨床分析 . 臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20：481-482．

［2］邱冰，章放香，趙筑川，等.骨科高齡患者術(shù)后認知功能障礙的臨床分析及其對策.江蘇醫(yī)藥，2006，32：484-485．

［3］Dodds C，Allison J.Postoperative congnitive deficit in the elderly surgical patient.Br J Anaesth，1998，81(3)：49-462．

［4］Ganllinat J，Moller H.Postoperative delirium：risk factors，prophylaxis and treatment.Anaesthetist，1999，48：507-518．

［5］曹建國，洪濤，聞大翔.老年患者術(shù)后精神和認知障礙的發(fā)病率及相關(guān)因素分析.上海醫(yī)學(xué)，2005，28(11)：939-942．

［6］任艷萍，蔡焯基，馬辛，等.老年性譫妄臨床特征及相關(guān)因素分析.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26：268．

［7］尹建軍，王衛(wèi)平.心理干預(yù)對腹部外科手術(shù)后認知功能障礙的影響. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47：63-64．