冠心病介入治療80例臨床分析

陰雨龍 劉春洪

冠心病是臨床較為常見(jiàn)的一種心血管疾病，隨著我國(guó)老年人口的日益加劇，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，傳統(tǒng)治療方法主要以藥物保守治療為主，但臨床效果欠佳。近年來(lái)，隨著經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，PCI已廣泛應(yīng)用于臨床，它已成為冠心病患者血運(yùn)重建的有效方法之一，PCI能明顯改善冠心病患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量及生存率［1］。我們對(duì)本院2008年1月至2009年6月連續(xù)80例介入治療病例資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治的80例患者年齡≥75歲行PCI治療冠心病的患者52例，男34例，女18例，年齡75～89歲，急性冠脈綜合征22例，穩(wěn)定型心絞痛6例。急性冠脈綜合征診斷及危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括ST段抬高型心肌梗死12例，非ST段抬高型心肌梗死6例和不穩(wěn)定型心絞痛4例。

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期治療 對(duì)8例ST段抬高型心肌梗死患者在發(fā)病后6 h內(nèi)行急診PCI治療，術(shù)前嚼服拜阿司匹靈300 mg，氯吡格雷300 mg。對(duì)胸痛已緩解，已超過(guò)12 h的ST段抬高型心肌梗死，非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛患者給予嚼服拜阿司匹靈300 mg，口服氯吡格雷75 mg，硝酸酯類藥物持續(xù)靜脈滴注或口服，低分子肝素皮下注射，12 h給藥1次，連續(xù)5～7 d，1周后行PCI治療。術(shù)后給予鹽酸替羅非班(欣維寧)200 ml微量泵推注，繼續(xù)給予低分子肝素皮下注射3～5 d，繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板藥物口服1年，其余藥物長(zhǎng)期口服。

1.2.2 PCI治療 對(duì)直徑狹窄≥75%的大血管(直徑≥2.0 mm)盡可能進(jìn)行血運(yùn)重建治療，對(duì)多支多處病變患者，一般只處理大血管病變或“罪犯”血管。閉塞性病變?nèi)绨Y狀不明顯且有Ⅰ級(jí)以上側(cè)支血管供血者一般不予處理。靶病變處在球囊預(yù)擴(kuò)張后置入支架。對(duì)簡(jiǎn)單靶病變，直接植入支架。除6例經(jīng)股動(dòng)脈外，其余74例均經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療。5例下壁心梗合并房室傳導(dǎo)阻滯患者放置了臨時(shí)起搏器。

2 結(jié)果

80例患者全部穿刺成功，冠狀動(dòng)脈造影顯示：?jiǎn)沃Р∽?6例，雙支病變48例，三支病變6例。急診PCI治療時(shí)全部病例僅處理罪犯血管，病變分布：前降支71處，右冠狀動(dòng)脈40處，回旋支32處;干預(yù)部位132處，成功干預(yù)部位128處，手術(shù)成功率95.0%，靶病變成功率96.9%，共置入支架120枚。支架均一次置入成功，術(shù)后除1例不穩(wěn)定性心絞痛患者TIMI血流2級(jí)，余TIMI血流均達(dá)到3級(jí)。術(shù)中1例出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速，2例出現(xiàn)低血壓，1例出現(xiàn)高血壓，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。術(shù)后有3例出現(xiàn)血腫，l例出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞，1例術(shù)后出現(xiàn)前臂疼痛，未做處理痊愈。無(wú)一例死亡或需急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。術(shù)后隨訪：術(shù)后積極控制冠心病易患因素，如戒酒，控制血糖，血壓。12例患者半年后接受冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)再狹窄。所有患者隨訪1年，無(wú)穿刺部位血腫，動(dòng)、靜脈瘺及手部缺血癥狀發(fā)生。

3 討論

隨著社會(huì)老齡化的快速進(jìn)展，冠心病患者在不斷增加，發(fā)病類型以不穩(wěn)定型心絞痛為最常見(jiàn)，且隨著年齡的增高而增多，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及嚴(yán)重性隨著年齡的增大而增加。由于自身的病理生理特點(diǎn)，老年患者各臟器生理功能都有不同程度的減退，常合并腦血管疾病、外周血管動(dòng)脈硬化及心功能減低。另外高齡冠心病患者存在較多的冠心病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。傳統(tǒng)的治療辦法溶栓治療臨床效果差，并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)大，且常遺留嚴(yán)重的血管殘余狹窄。相比較而言，介入治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，成功率高，死亡率低，冠脈PCI治療已成為冠脈血運(yùn)重建的有效方法。目前對(duì)于各種冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的介入治療成功率明顯提高，所謂復(fù)雜病變是指冠狀動(dòng)脈完全閉塞、未保護(hù)左主干、開(kāi)口及分叉處病變、長(zhǎng)段彌漫性病變、多支病變、高度彎曲，鈣化及偏心病變。介入治療醫(yī)生技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)器械的改進(jìn)，使復(fù)雜病變的介入治療成功率從80年代末期的50% ～60%，提高到目前的85% ～95%。在本組患者中，不穩(wěn)定性心絞痛及心肌梗死的比例占28%，雙支以上病變68%，彌漫性病變50%，可見(jiàn)老齡冠心病患者存在多支、彌漫性，嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈硬化等病變特點(diǎn)，從而使介入治療的技術(shù)操作難度加大，并發(fā)癥和死亡率升高。對(duì)該類型患者，我們?cè)瓌t是：對(duì)患者不必勉強(qiáng)追求完全的血運(yùn)重建，應(yīng)以消除目前的臨床癥狀為主，首先處理罪犯血管，是否進(jìn)行完全性血運(yùn)重建要視缺血的程度、病變解剖位置，患者的臨床癥狀及PCI的可行性而定。3支血管病變尤其是復(fù)雜病變的3支血管病變，應(yīng)先對(duì)罪犯血管進(jìn)行治療或分階段多次治療，不追求一次性完全性血運(yùn)重建。術(shù)中，局部麻醉需適宜，避免應(yīng)用可導(dǎo)致呼吸抑制及神志模糊的藥物。對(duì)左心室功能低下，或在對(duì)提供側(cè)支循環(huán)的冠狀動(dòng)脈行介入治療時(shí)，應(yīng)作輔助循環(huán)支持，例如插置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。本組患者術(shù)后梗死相關(guān)動(dòng)脈均獲得再通，除1例不穩(wěn)定型心絞痛患者TIMI血流2級(jí)，余TIMI血流均達(dá)到3級(jí)，術(shù)中1例出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速，2例出現(xiàn)低血壓，1例出現(xiàn)高血壓，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。術(shù)后有3例出現(xiàn)血腫，1例出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞，1例出現(xiàn)前臂疼痛，未做處理痊愈。無(wú)一例出現(xiàn)血管內(nèi)膜的撕裂和夾層、急性血栓形成、急性心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)一例死亡或需急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。3例出現(xiàn)穿刺部位血腫，可能與術(shù)后股動(dòng)脈壓迫不當(dāng)有關(guān)，心絞痛術(shù)后均得到緩解。綜上所述，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、易重復(fù)、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，對(duì)緩解臨床癥狀，治療心絞痛及急性心肌梗死并心源性休克為有效地治療辦法。故冠脈介入治療值得臨床廣泛推廣使用。

［1］王安偉，羅素新，向睿，等.266例冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床分析.重慶醫(yī)學(xué)雜志，2010，39(12)：1582-1583．