小切口膽囊切除術(shù)61例臨床療效分析

戚發(fā)田

傳統(tǒng)的開腹膽囊切除手術(shù)創(chuàng)傷較大，小切口膽囊切除術(shù)是近年興起的一種微創(chuàng)手術(shù)，切口小，損傷較輕，患者術(shù)后恢復(fù)快。筆者2006年3月至2011年3月采用小切口膽囊切除術(shù)61例，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者61例，男36例，女25例，年齡19～65歲。經(jīng)術(shù)前體檢及B超檢查，其中慢性膽囊結(jié)石39例，膽囊息肉11例，急性結(jié)石性膽囊炎6例，急性單純性膽囊炎5例，所有患者無其他嚴重合并癥。

1.2 手術(shù)方法 42例患者采用全麻，19例采用連續(xù)硬膜外麻醉。根據(jù)患者不同情況，以腹直肌外緣與右肋緣下交匯處為基本點采用斜切口、橫切口或豎切口。切口長約5～6 cm，平均4.5 cm。逐層仔細切開分離進腹，探查肝、膽囊及膽總管情況，分開粘連，用組織鉗鉗住膽囊底部，如有膽囊積液應(yīng)先行在膽囊底進行穿刺減壓，然后用大濕紗墊將膽囊與網(wǎng)膜及腸管隔開，用壓腸板向下推離胃腸網(wǎng)膜，輕提膽囊頸，將膽囊三角充分暴露。仔細游離出膽囊管、膽總管及肝總管，明確三者關(guān)系后將膽囊管及膽囊動脈用絲線一并結(jié)扎;游離膽囊床，切除膽囊。電凝止血，殘端常規(guī)處理;以生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)野，確定無出血及膽漏后，逐層關(guān)閉切口［1，2］。

2 結(jié)果

本組61例患者，平均手術(shù)時間35 min，術(shù)后5～24 h下床活動，1～2 d排氣，平均住院4.5 d，較常規(guī)膽囊切除術(shù)(平均手術(shù)時間每例50 min、平均住院日7 d)均明顯縮短。

本組1例術(shù)后切口感染，出現(xiàn)紅腫，換藥后逐漸消失;2例疑術(shù)后膽瘺，留置引流管，引流量逐漸減少，10 d后拔除引流管;其余病例術(shù)后恢復(fù)順利，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，無圍術(shù)期死亡。

3 討論

目前臨床膽囊切除的主要方法為開腹膽囊切除術(shù)、小切口膽囊切除術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中小切口膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除術(shù)一樣屬于微創(chuàng)術(shù)式，無需增添昂貴設(shè)備，技術(shù)培訓(xùn)也較為簡便，因而多數(shù)基層近年來也開展了此項手術(shù)。

采用小切口膽囊切除術(shù)，手術(shù)切口小，視野狹窄、操作空間小，這在一定程度上增加了手術(shù)難度，因而筆者認為應(yīng)嚴格挑選手術(shù)適應(yīng)證，筆者認為單純性急慢性膽囊炎、膽囊息肉以及未合并膽總管病變者的膽囊結(jié)石患者可選擇小切口膽囊切除術(shù)。對于急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、合并膽總管結(jié)石者或膽囊惡性病變、合并肝硬化門靜脈高壓者，膽囊三角嚴重水腫粘連，膽管狹窄，或術(shù)中大出血，應(yīng)視為小切口手術(shù)治療禁忌證［3］。

由于小切口膽囊切除術(shù)切口較小，顯露不充分，術(shù)中無法對腹腔器官進行全面探查，因而術(shù)前對患者進行全面檢查尤為重要，合并高血壓、糖尿病等術(shù)前應(yīng)認真積極治療;懷疑有其他器官有病變時，也要做相應(yīng)的檢查及采取相應(yīng)的治療措施。同時，術(shù)前還應(yīng)做好充分的手術(shù)器械及麻醉準(zhǔn)備，如位置較深處手術(shù)視野內(nèi)照明、打結(jié)設(shè)備等。術(shù)者與助手之間配合良好，而且要熟悉膽囊解剖特點，有很好的膽道手術(shù)基礎(chǔ)及處理各種意外情況的能力。

小切口膽囊切除術(shù)采取何種切口類型以及長度的選擇，目的是獲得良好的手術(shù)視野，便于手術(shù)操作的同時又減輕患者的痛苦，不能因盲目追求小切口而忽視手術(shù)目的造成嚴重后果［4］。切口類型或切口長度可以個體化，多數(shù)采用右上腹肋緣下斜型切口，也可采用豎形或橫切口，5～6 cm即可。

筆者認為要順利完成小切口膽囊切除術(shù)應(yīng)注意以下方面：①術(shù)野的良好暴露是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因而手術(shù)應(yīng)在取得良好麻醉效果后進行，除此之外，還應(yīng)根據(jù)患者不同情況選擇正確的切口類型及長度，應(yīng)用良好的深部冷光源以取得良好的照明，另外需注意的是紗布放置要到位，以免干擾手術(shù)操作［3］。②操作過程中務(wù)必注意直視下對膽囊三角進行分離、結(jié)扎或切斷，仔細辨認肝臟、膽管與膽囊管之間的關(guān)系，確保不能造成損傷，未辨明結(jié)構(gòu)時切忌盲目結(jié)扎或切割。③剝離膽囊時應(yīng)盡量使用電刀進行切割、止血，這樣可縮短手術(shù)時間，減少出血。④術(shù)者應(yīng)具有處理意外情況的能力，必要時應(yīng)果斷延長切口。⑤膽囊切除后，一般無需縫合膽囊床，但應(yīng)注意檢查創(chuàng)面有無漏膽及出血，注意術(shù)后引流及切口換藥［5］。

小切口膽囊切除術(shù)手術(shù)時間較常規(guī)膽囊切除手術(shù)縮短、患者手術(shù)創(chuàng)傷較輕，本組患者術(shù)后6～24 h即可下床活動，1～3 d排氣，表明采用小切口術(shù)式能使患者在較短時間內(nèi)恢復(fù)。本組患者住院天數(shù)也較短，平均住院5 d，患者住院天數(shù)少、并發(fā)癥少，這也符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的要求，同時也節(jié)約了治療費用，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。

總之，小切口膽囊切除術(shù)簡便、安全、創(chuàng)傷低，能夠縮短患者手術(shù)時間和住院天數(shù)，減輕患者痛苦，降低患者治療費用，易被大多數(shù)患者接受，適于基層醫(yī)院開展。

［1］王志偉，范嶺.微創(chuàng)小切口及腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的研究.河北醫(yī)學(xué)，2009，31(6)：666-667．

［2］王安江，劉心探，張兆斌.嘗試小切口膽囊切除術(shù)82例體會.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(13)：86．

［3］何文學(xué).小切口膽囊純逆行切除140例分析.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊，2009，11(211)：57．

［4］向建軍.小切口膽囊切除術(shù)1005例臨床總結(jié).重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(6)：757-758．

［5］盧繼周，邵利民，孫繼忠.小切口膽囊切除術(shù)80例.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2009，11(211)：57．