小腦幕區(qū)硬膜下血腫的手術(shù)治療

孫景志 張文波 馬寶申 姜少軍 單寶坤

急性硬膜下血腫［1］是指血液積聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間。通常是由于橋靜脈破裂出血而形成。其與腦內(nèi)血腫常見(jiàn)于嚴(yán)重的顱腦外傷或自發(fā)腦出血，也有部分病例是由于嚴(yán)重的血液疾病造成的。當(dāng)其造成高顱壓及合并嚴(yán)重的腦水腫時(shí)，可引起小腦幕切跡疝，造成昏迷及死亡，故而需及時(shí)手術(shù)治療。而發(fā)生于小腦幕區(qū)的硬膜下血腫相對(duì)少見(jiàn)，由于其影像學(xué)的特殊性，顱腦CT常誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血而采取保守治療，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。小腦幕硬膜下血腫可局限于單側(cè)，亦可雙側(cè)同時(shí)受累，CT表現(xiàn)為對(duì)稱或不對(duì)稱的“八”、“M”、“U”形。“V”形沿小腦幕分布的高密度影見(jiàn)部分邊緣模糊，累及大腦鐮后部呈Y形高密度影見(jiàn)竇匯以下邊緣模糊，竇匯以上內(nèi)緣平直，外緣清晰呈高低不平的淺波浪狀或弧形［2］。MRI能清楚的顯示血腫情況，明確需進(jìn)行手術(shù)治療的病變。我院2007～2010年對(duì)18例小腦幕區(qū)硬膜下血腫采取手術(shù)治療，獲得很好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例小腦幕區(qū)硬膜下血腫患者中，男14例，女4例;年齡14～72歲，平均48歲;均有明確的顱腦外傷史，受傷原因：撞擊傷9例，摔傷2例，車(chē)禍傷6例，血液病1例。所有18例患者均有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，有腦膜刺激征者12例。出現(xiàn)煩躁、意識(shí)障礙、昏迷者6例。GOS評(píng)分3～8分4例，9～11分6例，12分以上8例。經(jīng)治療17例病情好轉(zhuǎn)，1例死亡。CT首次檢查時(shí)間為傷后1 h～3 d，復(fù)查為3 d～4周。

1.2 手術(shù)方法 18例患者均在氣管插管全麻下行手術(shù)治療，具體方法如下：患者取側(cè)臥位或俯臥位，依顱腦MRI所見(jiàn)硬膜下血腫特點(diǎn)，采用枕后馬蹄形切口或枕部旁正中直切口［3］。依據(jù)血腫位置，采取左側(cè)或右側(cè)橫竇上下骨瓣開(kāi)顱，骨瓣位置大小按血腫范圍而定。上部及兩側(cè)用線鋸鋸開(kāi)，骨緣留斜面，下端由兩側(cè)以咬骨鉗仔細(xì)咬開(kāi)或線鋸鋸開(kāi)。操作時(shí)應(yīng)輕柔，嚴(yán)防骨片損傷靜脈竇壁。橫竇出血時(shí)用明膠海綿或肌片覆蓋壓迫止血，多數(shù)都可止血滿意。硬腦膜顯露清楚后，多數(shù)可見(jiàn)硬膜藍(lán)染，放射狀切開(kāi)硬腦膜，此時(shí)有硬膜下血腫涌出，多數(shù)系枕部血腫，輕輕吸出血腫，顯露術(shù)野，緩慢上抬枕葉，吸出天幕上血腫，此時(shí)腦壓多已下降，可探查并清除縱裂區(qū)血腫。清除血腫后，顱內(nèi)止血可靠，硬膜下沖洗至色清，嚴(yán)密縫合硬膜，骨瓣還納固定。具體方法是于骨瓣上橫竇溝兩旁用直徑2.0 mm的骨鉆各鉆骨孔數(shù)對(duì)(具體數(shù)目根據(jù)骨瓣大小而定)，然后于橫竇兩旁與骨瓣上骨孔相對(duì)應(yīng)位置的硬腦膜上縫絲線。骨瓣復(fù)位，用顱骨固定釘［4］或絲線將骨瓣固定于周?chē)B骨上［5］，待骨瓣復(fù)位后將橫竇兩旁硬腦膜經(jīng)骨孔以絲線懸吊于骨瓣上。硬膜外置硅膠負(fù)壓引流管。對(duì)于術(shù)前GOS評(píng)分小于8分的患者，應(yīng)行后顱窩減壓術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 血腫部位及分型 18例小腦幕硬膜下血腫中，根據(jù)是否合并其他顱腦損傷分為單純型、復(fù)合型兩種：?jiǎn)渭冃?2例，其中小腦幕9例，并大腦鐮2例;復(fù)合型6例，其中小腦幕5例，并大腦鐮1例，合并腦挫裂傷5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例。

2.2 治療結(jié)果 18例小腦幕區(qū)硬膜下血腫患者，治愈17例，1例合并有腦干損傷患者死亡。

3 討論

3.1 發(fā)生機(jī)制 硬膜下出血臨床上按出血部位分為幕上和幕下兩型，其中小腦幕硬膜下出血在臨床上罕見(jiàn)。從解剖上來(lái)說(shuō)，硬腦膜是一厚而堅(jiān)的雙層膜，硬腦膜內(nèi)層向內(nèi)形成皺襞伸延至大腦縱裂間即為大腦鐮，至大、小腦之間即為小腦幕，硬腦膜內(nèi)側(cè)面所襯的蛛網(wǎng)膜亦隨大腦鐮、小腦幕伸延。當(dāng)橋靜脈破裂出血血腫向大腦凸面(顱蓋部的硬膜下腔延伸時(shí)，即形成常見(jiàn)的顱板內(nèi)側(cè)的硬膜下血腫;當(dāng)橋靜脈(升靜脈或降靜脈所屬的橋靜脈)破裂出血血腫向小腦幕或大腦鐮硬膜下腔伸延時(shí)，即形成較少見(jiàn)的小腦幕硬膜下血腫或大腦鐮硬膜下血腫［6］。此外，本組病例年齡偏大，18例中60歲以上者9例，考慮發(fā)生本病可能與老年人血管退行性改變后血管壁彈性減弱易破裂有關(guān)。

3.2 影像分析 根據(jù)特殊部位硬膜下血腫的位置和累及范圍的不同，CT顯示為與小腦幕相近似的、較正常結(jié)構(gòu)寬大的高密度影［7］。因硬膜下潛在間隙張力較低，故其內(nèi)血腫波及范圍相對(duì)較廣，?？梢?jiàn)到小腦幕或合并大腦鐮同時(shí)累及的血腫影。小腦幕硬膜下血腫由于其竇匯以下走行較水平，在常規(guī)平掃時(shí)受部分容積效應(yīng)的影響使血腫邊界不清，竇匯以上則相對(duì)垂直而邊界較清。小腦幕硬膜下出血的CT特征：橫斷掃描示后顱窩呈“八”、“M”、“U”、“V”字形沿小腦幕分布的高密度影;累及大腦鐮時(shí)，則表現(xiàn)為鐮刀形或Y形高密度。冠狀掃描示沿小腦幕分布區(qū)呈倒V字的高密度影，累及大腦鐮時(shí)，則表現(xiàn)為倒Y形高密度。大腦鐮硬膜下血腫由于硬膜側(cè)有堅(jiān)硬的硬膜阻擋，故其內(nèi)緣平直而光整，外緣因蛛網(wǎng)膜的張力低和腦溝、腦回的阻力不均衡呈局限的弧形和波浪形。CT表現(xiàn)為一側(cè)平直、一側(cè)呈波浪形的帶狀高密度影。

3.3 臨床分析 在臨床上，小腦幕硬膜下出血雖然出血部位比較特殊，且少見(jiàn)，但臨床上也有其特點(diǎn)可循［8］。①表現(xiàn)為頭痛者，癥狀以枕部痛為多，與出血致局部腦膜張力增加有關(guān)。②根據(jù)出血量大小與體征的關(guān)系：出血量較小者，無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征;出血量大者出現(xiàn)頸部神經(jīng)根刺激征，可呈分離性腦膜刺激征(即頸抵抗存在，而Kernig式征及Brudrinski式征陰性)。③在與蛛網(wǎng)膜下腔出血難以鑒別時(shí)，可行腰穿檢查腦脊液是否血性，如無(wú)則可診斷小腦幕硬膜下出血。④短期內(nèi)復(fù)查CT，觀察出血密度及CT值的變化;最后，需特別注意的是，小腦幕硬膜下出血因病變部位在后顱窩，出血量較大者可進(jìn)行性地出現(xiàn)幕下高顱壓［9］。故對(duì)于小腦幕硬膜下出血臨床上要高度重視，出血量較大者應(yīng)及早行手術(shù)治療［10］。通過(guò)本組病例，我們認(rèn)為，及早診斷、及時(shí)手術(shù)是減少死亡率、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

［1］Fujisawa H，Nomura S，Tsuchida E，et al.Serum protein exudation in chronic subdural haematomas a mechanism for haematoma enlargement.Acta Neurochir(Wien)，1998，140(2)：161-166．

［2］吳恩惠主編.頭部CT診斷學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：33．

［3］Matsumoto K，Houri T，Yamaki T，et al.Traumatic acute subdural hematoma localized on the superior surface of the tentorium cerebelli two cases reports.Neurol Med Chir Tokyo，1996，36：377-379．

［4］王京，蔣宇鋼，陳宏，等.顱骨固定釘加醫(yī)用膠固定粘合顱骨碎片47 例. 中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(5)：382-383．

［5］段國(guó)升，朱誠(chéng).手術(shù)學(xué)全集：神經(jīng)外科卷.北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：84-85．

［6］韓仲巖，唐盛孟，石秉霞主編.實(shí)用腦血管病學(xué).第1版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1996：241．

［7］曹丹慶，蔡祖榮主編.全身CT診斷學(xué).第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：143-146．

［8］羅慈偉，卓蘊(yùn)雄.微創(chuàng)術(shù)用于顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝開(kāi)顱術(shù)前的急救意義.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(1)：81-82．

［9］史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)．第2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994：665．

［10］易聲禹.重型顱腦損傷救治幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題的處理.中華神經(jīng)外科雜志，1999，(01)．