鼻內(nèi)鏡手術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎45例臨床分析

賈寶云 郭清華

真菌性鼻竇炎既往被認為是一種少見疾病，近年來由于抗生素、局部類固醇激素的廣泛應用，鼻內(nèi)鏡外科技術的廣泛普及以及影像學、病理學等技術的快速進步，患者生活水平的提高以及對健康、生活質(zhì)量的重視，真菌性鼻竇炎的發(fā)病率逐年上升，早期診斷率明顯提高，據(jù)報道[1]，13% ～42%的慢性鼻竇炎患者存在真菌感染。真菌性鼻竇炎分為侵襲性與非侵襲性兩類，需經(jīng)病理檢查確診。從2003年10月至2010年6月我科收治了45例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本組45例中，男18例，女27例，年齡21～65歲，平均43歲，病程兩月至十余年，均為當側(cè)發(fā)病，單純上頜竇發(fā)病41例，上頜竇和前組篩竇病變3例，蝶竇病變1例。主訴頭痛23例，鼻阻16例，流膿鼻涕或鼻涕倒流13例，鼻涕帶血8例，鼻腔有臭味、流米湯樣膿液6例，膿涕中有黑褐色、灰褐色、灰綠色干酪樣分泌物3例，嗅覺散失3例，其中2例患者以伴發(fā)急性鼻竇感染入院，伴有眶底、半側(cè)面部疼痛。每例患者均有兩種或兩種以上的癥狀。

1.1.2 鼻內(nèi)鏡檢查 真菌團塊膨脹性生長使鉤突腫脹、前移、明顯充血膨隆15例，鉤突肥大、角度異常堵塞上頜竇口5例，中鼻甲反向、肥大或泡狀中甲12例，中鼻道有膿性分泌物8例，中鼻道見干酪樣團塊3例，中鼻道息肉樣組織5例，合并有鼻中隔偏曲者11例。

1.1.3 鼻竇CT檢查 不透光的鼻竇內(nèi)、邊緣光滑的軟組織團塊，可見不規(guī)則點狀、絮狀、砂粒狀或小斑片狀類似金屬性異物高密度影，竇壁骨質(zhì)破壞或者明顯增厚，因真菌團塊膨脹性生長壓迫致上頜竇竇口骨質(zhì)明顯吸收破壞，病變常膨入鼻腔或臨近鼻竇。

1.1.4 術前診斷31例，疑似診斷8例，術后診斷6例，所有病例均無免疫功能障礙，均經(jīng)術后病理檢查證實為真菌感染，43例為曲霉菌，2例為毛霉菌。

1.2 方法

1.2.1 均采用局麻手術，44例患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡由前向后手術，1例蝶竇病變患者行中鼻甲部分切除，經(jīng)蝶篩隱窩入路手術。術中開放并盡量擴大病竇竇口，使用動力系統(tǒng)或咬切鉗避免竇口黏膜損傷導致術后竇口縮窄，利用角度鏡直視以及各種角度鉗能徹底清除病竇內(nèi)真菌團塊及膿性分泌物，尤其是上頜竇向齒槽過度發(fā)育者應盡量清除可能殘留的真菌碎片，如器械不能夠到之處可用一次性塑吸引頭折彎成所需角度吸出，或者借助彎吸引頭推擠置入竇腔的紗條使真菌團從竇壁上脫落后吸出，并切除息肉樣變或鵝卵石樣增生組織，保留竇內(nèi)正常黏膜及充血、水腫、增厚的黏膜。術中證實上頜竇自然開口處大多被真菌團塊占據(jù)，周圍骨質(zhì)壓迫吸收明顯，致上頜竇口病理性擴大。填塞前3%雙氧水、生理鹽水反復沖洗術腔以防殘留真菌菌絲。對伴有鼻息肉、鼻中隔偏曲、中鼻甲病變患者同時行手術處理。

1.2.2 術后常規(guī)使用抗生素3～5 d，纖毛動力劑1月。48 h后經(jīng)內(nèi)鏡下取出鼻腔填塞物，用生理鹽水行鼻腔沖洗，每天2～3次約兩周，后1次/d約1個月。術后2周第一次隨訪，內(nèi)鏡下清理影響通氣引流的干痂保證竇口的通氣引流，吸盡竇內(nèi)瘀血及分泌物，及時處理可能殘留的真菌碎片，后每月1次隨訪至少6～12個月，僅2例患者因竇口縮窄、引流不暢予以擴創(chuàng);1例患者因經(jīng)常使用抗生素術后4年復發(fā)，局部清理后隨訪一年無復發(fā)情況，繼續(xù)隨訪中。

2 結(jié)果

全部病例術后隨訪6～12個月按海口標準進行療效評價。45例患者鼻阻、頭痛、流膿涕、鼻腔異味、鼻涕帶血等癥狀消失，嗅覺消失者1例恢復，2例無改善，鼻內(nèi)鏡檢查見中鼻道通暢，中鼻甲無漂移，竇口通暢，竇內(nèi)無異常分泌物及干酪樣物，竇腔黏膜上皮化良好，44例患者無復發(fā)征象，臨床治愈。1例年輕男性患者術后4年因再次出現(xiàn)鼻腔流膿臭涕復診，見上頜竇竇口開放良好，中鼻道及上頜竇內(nèi)黑褐色干酪樣真菌團塊，黏膜腫脹，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下清理后再次隨訪一年未見上頜竇真菌，考慮復發(fā)，原因可能為經(jīng)常上呼吸道感染，抗生素使用過多所致。

3 討論

3.1 發(fā)病原因的探討 真菌是一種條件致病菌，以曲霉菌最常見，經(jīng)呼吸被人體吸入鼻腔、鼻竇或以寄生形式存在于鼻竇內(nèi)。健康情況下鼻腔黏膜的上皮纖毛運輸機制的作用可將其大部分清除。既往認為長期使用抗生素、激素，患者有免疫系統(tǒng)疾病、嚴重的全身消耗性或代謝性疾病、惡性腫瘤放化療期間、大手術后營養(yǎng)不良等能引起機體免疫力下降、菌群失調(diào)的情況可能會誘發(fā)的真菌感染[1]。文獻報道，竇口鼻道復合體的阻塞和引流不暢是導致慢性非侵襲性真菌性鼻竇炎的因素之一[2]。在各種原因致鼻竇口狹窄或阻塞(如鉤突肥大或角度異常，中鼻甲反向、肥大或泡狀中甲，中鼻道有息肉樣組織，鼻中隔偏曲等)，引起分泌物潴留、低氧、PH值下降、糖含量上升和粘稠度增加致黏膜水腫，纖毛功能障礙，這種鼻腔、鼻竇溫暖潮濕的環(huán)境促成真菌成團塊狀生長，菌絲的生長加重了纖毛清除功能的喪失，導致惡性循環(huán)，使竇腔黏膜在炎癥的基礎上出現(xiàn)鈣磷沉著及壞死，肉芽形成和骨質(zhì)破壞，可在一定的誘因下致病[3]。

3.2 術前CT檢查的重要性 鼻竇CT檢查是術前明確診斷、制定手術方案的重要依據(jù)。真菌性鼻竇炎在鼻竇CT影像學表現(xiàn)是典型的，具有診斷意義，一致的意見是：①病變鼻竇多為單竇，以上頜竇最多見，其次為蝶竇，篩竇少見，額竇罕見[4]。②病變鼻竇表現(xiàn)：不透光的鼻竇內(nèi)邊緣光滑軟組織團塊并向鼻腔或臨近鼻竇膨出。③病變中存在鈣化斑和/點，被認為是最具診斷意義的特征，出現(xiàn)率為50% ～88%。④病變鼻竇可表現(xiàn)為因真菌團塊膨脹性生長在竇腔最薄弱的開口區(qū)造成范圍局限的骨質(zhì)受壓和吸收破壞。⑤病變鼻竇竇壁骨質(zhì)由于真菌感染毒性反應強烈、長期炎癥刺激引起骨炎較對側(cè)明顯增厚。⑥鼻竇CT檢查能夠清楚的顯示病變發(fā)生的部位、范圍、鼻腔的解剖有無變異。這對于術式的選擇、手術的切除范圍及避免手術并發(fā)癥的發(fā)生有著非常重要的指導意義。

3.3 鼻內(nèi)鏡手術治療真菌性鼻竇炎的優(yōu)勢 真菌性鼻竇炎以手術治療為主[5]，鼻內(nèi)鏡手術是治療非侵襲性真菌性鼻竇炎最好的方法。治療原則是徹底清除病變，持久、充分的通氣引流徹底改變了真菌賴以生存的竇腔低氧環(huán)境，保留了鼻竇的生理功能，重建了鼻腔結(jié)構(gòu)，是保證手術療效的關鍵。手術操作關鍵是擴大竇口至少1.5×1.5 cm，利用角度鉗徹底清除竇內(nèi)干酪樣真菌團塊、膿性分泌物及病變組織，保留正常黏膜及充血、水腫、增厚的黏膜，重建鼻腔結(jié)構(gòu)。術后定期隨訪，清理影響通氣引流的術腔干痂及真菌碎片;生理鹽水沖洗減少術腔結(jié)痂，保持鼻腔濕潤，促進分泌物排出;口服黏液促排劑促進黏膜功能恢復;局部使用皮質(zhì)類固醇激素減輕黏膜腫脹，控制炎癥、降低鼻腔的超敏反應、促使黏膜上皮化;大多數(shù)學者認為，非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎無需全身應用抗真菌藥治療[6]。本組病例沒有全身使用抗真菌藥物或術腔抗真菌藥物灌洗，隨訪6～12個月僅1例復發(fā)，經(jīng)局部處理后達到臨床治愈，治療效果好。

[1]黃明剛，楊萍，王茁.霉菌性鼻竇炎的臨床、病理及CT影像研究. 中國醫(yī)學影像技術，2000，16(8)：637.

[2]dufour X，Kauffmann-Lacroix C，Goujon JM，et al.Experimen-tal model of fungal sinusitis：a pilot study in rabbits.Ann OtolRhinol Laryngol，2005，114：167-172.

[3]Ferguson BJ.Mucormycosis of the nose and paranasal sinuses.Otolaryngol Clin North Am，2000，33(2)：349-365.

[4]Ferguson BJ.Mucormycosis of the nose and paranasal sinuses.Otolaryngol Clin North Am，2000，33(2)：349-365.

[5]Kennedy DW.Functional endoscopic sinus surgery.Arch O-tolaryngol，1985，111(10)：643-649.

[6]薛康，黃錄瓊.鼻內(nèi)鏡手術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎42例.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(17)：804-805.