雙邊外固定支架治療粉碎性肱骨干骨折

鄢安良 劉文和

肱骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療創(chuàng)傷較大，骨折不愈合發(fā)生率較高，而手法復(fù)位、石膏或小夾板外固定，或骨牽引又易發(fā)生畸形愈合，甚至造成一定程度上的關(guān)節(jié)功能障礙，骨外固定支架治療合并軟組織損傷的開放性粉碎性的復(fù)雜骨折有良好的療效［1］。自2000年1月至2010年10月間采用雙邊外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療肱骨干粉碎性骨折35例，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例，男28例，女7例;年齡17～66歲，平均36.8歲。致傷原因：車禍傷17例，跌傷10例，擊打傷8例。骨折類型：粉碎性骨折14例，橫斷骨折9例，螺旋骨折6例，斜形骨折6例，其中開放性骨折24例;合并橈神經(jīng)挫傷5例，合并肱動(dòng)脈損傷3例，合并同側(cè)肋骨骨折血?dú)庑卣?例，合并同側(cè)尺橈者骨折2例。手術(shù)時(shí)間：為創(chuàng)傷后6 h～5 d。

1.2 治療方法 在全麻或高位頸叢阻滯麻醉下，取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，充分暴露傷肢。①切口：對(duì)有撓神經(jīng)損傷的病例均采用上臂前外側(cè)切口，先在肱肌及肱撓肌間隙暴露撓神經(jīng)向近端分離達(dá)骨折端復(fù)位。對(duì)無(wú)撓神經(jīng)損傷病例，均可采用骨折端有限小切口暴露骨折端或C型臂透視下復(fù)位。②顯露肱骨骨折段，盡量少剝離骨膜。由于骨折有多個(gè)骨折塊，已失去支撐，所以先從兩端將骨折塊復(fù)位，每塊用1～3枚螺釘固定，使骨折解剖復(fù)位，螺釘有限內(nèi)固定。③外固定支架固定：首先確定肱骨大結(jié)節(jié)，在大結(jié)節(jié)下1 cm，三角肌前緣穿一根針，在肱骨外髁部水平穿針達(dá)肱骨內(nèi)髁，穿針方向應(yīng)該避免鉆入關(guān)節(jié)及鷹嘴窩，以免術(shù)后關(guān)節(jié)功能部分障礙，此穿針點(diǎn)對(duì)肱骨下1/3骨折特別重要。再用直桿在兩側(cè)連接遠(yuǎn)近斯氏針。④原則：遠(yuǎn)、近骨折端至少有二根斯氏針以上，且兩針的間距應(yīng)＞2 cm。對(duì)開放性骨折注意徹底清創(chuàng)，合并橈神經(jīng)損傷立即探查修復(fù)，合并大面積皮膚碾挫傷者，創(chuàng)面凡士林油紗覆蓋，包扎創(chuàng)面。術(shù)后抗菌治療，釘孔酒精消毒2次/d。如沒有血管神經(jīng)損傷、肌肉斷裂者，術(shù)后即可進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組35例，12周愈合者25例，16周愈合者8例，延遲愈合者2例，不愈者1例，為粉碎性骨折合并大面積軟組織損傷，經(jīng)二期髂骨塊植骨治療后愈合。橈神經(jīng)挫傷患者后期功能恢復(fù)良好。本組35例患者術(shù)后均獲隨訪，平均隨訪4.5年(6個(gè)月～8年)，骨折愈合良好，無(wú)切口感染發(fā)生，其中優(yōu)16例，良15例，可3例，差1例，優(yōu)良率為88.57%。

3 討論

3.1 外固定支架在治療中、重度開放性骨折時(shí)優(yōu)越明顯。高能量損傷不但造成嚴(yán)重的粉碎性骨折，由于常伴有周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷及神經(jīng)血管的合并傷，使骨折的處理相當(dāng)困難，稍有不慎就有發(fā)生感染和壞死的風(fēng)險(xiǎn)，所以，對(duì)其處理應(yīng)力求從速，創(chuàng)傷控制［2］。采用接骨板內(nèi)固定常需切開和剝離骨折周圍軟組織，加重局部損傷，骨折不愈合的發(fā)生率較高，且一旦發(fā)生感染需要取出內(nèi)植物。外固定支架操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，術(shù)中不需對(duì)骨折端做大的剝離，避免進(jìn)一步破壞骨折端血供，有利于骨折愈合。特別是在對(duì)于伴有嚴(yán)重軟組織損傷或傷口污染嚴(yán)重的開放性骨折［3］，外固定支架遠(yuǎn)離創(chuàng)傷的皮膚，架空創(chuàng)傷處，不使皮膚及軟組織受壓，有利于骨折與軟組織損傷的修復(fù)，也有利于術(shù)后局部換藥及二期植皮或行皮瓣移植修復(fù)術(shù)。對(duì)于合并血管和/(或)神經(jīng)損傷的患者，外固定支架操作簡(jiǎn)單，縮短固定骨折所需時(shí)間，利于及早處理血管、神經(jīng)損傷，恢復(fù)肢體血液循環(huán)，減輕缺血再灌注損傷，防止組織缺血時(shí)間長(zhǎng)引起的各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，有利于肢體功能恢復(fù)［4］。

3.2 雙邊外固定支架治療肱骨干粉碎性骨折起到了內(nèi)固定所不能發(fā)揮的作用，有其獨(dú)特的優(yōu)越性：①部分患者可以不用切開復(fù)位，在C型臂X光機(jī)監(jiān)護(hù)下手法復(fù)位，避免了切開復(fù)位破壞骨折端血運(yùn)及手術(shù)引起的切口感染所造成的嚴(yán)重后果。即使小切口復(fù)位，對(duì)骨折端血運(yùn)干擾亦小。本組35例，除1例粉碎性骨折大面積軟組織損傷骨不連外，均骨性愈合。②外固定支架不僅可提供牢固固定，而且術(shù)后仍可保持均勻的壓應(yīng)力作用于骨斷面，骨愈合后期可對(duì)骨折端行動(dòng)力化固定，使骨愈合速度加快［5］。對(duì)于粉碎性骨折及骨缺損的病例外固定支架亦可穩(wěn)定固定。手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，出血少，且大多無(wú)需二次手術(shù)取內(nèi)固定，避免二次手術(shù)中損傷橈神經(jīng)。③由于外固定支架能提供較為堅(jiān)強(qiáng)的固定，固定骨折后可允許肩肘關(guān)節(jié)早期功能活動(dòng)，不影響骨折愈合，因此可以早期進(jìn)行功能鍛煉，從而避免了肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等“骨折病”的發(fā)生，減少了關(guān)節(jié)僵直及肢體功能障礙等并發(fā)癥。④手術(shù)時(shí)間短、出血少、痛苦小。⑤釘?shù)栏腥臼峭夤潭ㄖЪ艿闹饕l(fā)癥，可每日用75%乙醇或碘伏消毒釘?shù)劳饪趦纱晤A(yù)防。本組3例發(fā)生輕微釘?shù)栏腥?，去除支架后自愈。?duì)于肱骨遠(yuǎn)側(cè)1/3骨折，術(shù)中應(yīng)注意避免損傷尺神經(jīng)，較高的固定針經(jīng)尺骨鷹嘴窩近側(cè)的外側(cè)柱穿入，要避免損傷橈神經(jīng)。

［1］朱新章，王秀民.單臂外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療肱骨干粉碎性骨折.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2007，9(10)：54．

［2］劉洪超.外固定支架閉合復(fù)位治療肱骨骨折.國(guó)矯形外科雜志，2004，12(12)：952-953．

［3］劉文和，李杰鋒，熊波，等.側(cè)外固定支架治療不同部位脛腓骨嚴(yán)重開放性骨折 .中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(3)：163．

［4］張玉峰，畢衛(wèi)偉.外固定支架在開放性肱骨干骨折中的應(yīng)用76例分析. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(35)：8802-8802．

［5］李耀武，徐向陽(yáng)，付宏，等.單臂式外固定支架固定治療肱骨干粉碎性骨折48例.創(chuàng)傷外科雜志，2002，4(1)：44-44．