淺析藥品不良反應(yīng)和臨床合理用藥策略

李玉萍 劉陽 崔明花

近年關(guān)于藥物不良反應(yīng)(ADR)的報(bào)道和討論逐年增加，已引起衛(wèi)生行政部門和藥品食品監(jiān)督管理部門的高度重視。臨床上對(duì)藥品的要求不僅僅限于對(duì)疾病的治療作用，同時(shí)也要求在治療疾病的同時(shí)，所用的藥品應(yīng)當(dāng)盡可能少的出現(xiàn)ADR，根據(jù)WHO報(bào)道，全球死亡人數(shù)有近七分之一的患者死于不合理用藥，在我國，據(jù)有關(guān)部門報(bào)道，藥物不良反應(yīng)在住院患者中的發(fā)生率為20%，四分之一是抗菌藥物所致。

合理用藥和合理治療伴行，是一個(gè)既古老而又新穎的課題，也是醫(yī)院藥學(xué)工作永恒的話題，醫(yī)院藥學(xué)工作的宗旨是以服務(wù)患者為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床合理用藥，其核心是保障臨床治療中的安全用藥。合理用藥的要素是：以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)及適當(dāng)?shù)氖褂盟幬铩?/p>

下面結(jié)和臨床工作經(jīng)驗(yàn)，并參考相關(guān)文獻(xiàn)，談?wù)勁R床常見的藥物不良反應(yīng)和合理用藥問題：

1 抗生素濫用，導(dǎo)致藥物的不合理應(yīng)用

抗生素濫用已經(jīng)到了相當(dāng)?shù)某潭?，主要表現(xiàn)為濫用、用量過大和不正確的聯(lián)合用藥，只是耐藥菌株急劇增加。有關(guān)資料表明，我國三級(jí)醫(yī)院住院患者抗生素的使用率約為70%，二級(jí)醫(yī)院為80%，一級(jí)醫(yī)院為90%［2］?？股氐臑E用，不僅使藥物使用率過高，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用的急劇上漲，同時(shí)也給臨床治療帶來了嚴(yán)重的后果。臨床上很多嚴(yán)重感染者死亡，多是因?yàn)槟退幐腥臼褂每股刂委煙o效而引起的。藥物不良反應(yīng)以抗生素居首位。

比如說普通的感染，有90%以上是有細(xì)菌或病毒引起的，但臨床上使用抗生素的卻不在少數(shù)。濫用的后果在宏觀上造成細(xì)菌的耐藥性增強(qiáng)，抗生素的抗菌能力下降而導(dǎo)致療效下降甚至消失，最終可能導(dǎo)致人類無藥可用;在微觀上會(huì)對(duì)患者的身體造成藥源性損害。由于人體內(nèi)部有許多的菌群，在正常情況下相互制約，形成一種平衡，在應(yīng)用抗感染藥物的治療中，由于對(duì)體內(nèi)藥物敏感的細(xì)菌被殺滅，而一些對(duì)抗感染藥物具有耐藥性，抗藥性的細(xì)菌趁機(jī)大量繁殖，而導(dǎo)致體內(nèi)的某些正常菌群被破壞，有一些細(xì)菌或病毒趁虛而入導(dǎo)致二重感染、菌血癥或敗血癥等。

長(zhǎng)期以來，人們已經(jīng)習(xí)慣把抗生素當(dāng)作家庭的常備藥，稍微有點(diǎn)頭疼腦熱就服用，而一些患者主動(dòng)要用好藥，貴藥，就更造成了資源的浪費(fèi)和細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。

臨床分科過細(xì)，醫(yī)師缺乏正確的抗菌藥物知識(shí);正確的藥品信息獲取困難;醫(yī)師缺乏全面的藥學(xué)知識(shí)等，也是導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的重要原因。

由于存在重診斷，輕視藥物治療的傾向，在藥物使用上易犯經(jīng)驗(yàn)主義甚至機(jī)械唯物論的毛病，凡炎癥就使用抗生素，在使用中往往只注重有效性，而忽略藥物的不良反應(yīng)。比如：對(duì)腸道感染的患者，有的醫(yī)生使用多種抗生素聯(lián)合用藥，結(jié)果造成患者腸內(nèi)菌群失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)衰竭，導(dǎo)致死亡;強(qiáng)的松、氫化強(qiáng)的松的濫用導(dǎo)致患者肱骨頭或股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松或骨折、感染加重等病例也多次報(bào)道。

由此看來，合理用藥不僅僅是醫(yī)學(xué)問題，要真正做到合理用藥醫(yī)生、藥師、藥事管理部門需要相互協(xié)作，緊密配合才能得以實(shí)現(xiàn)。

2 提高自我保護(hù)意識(shí)，防止藥品不良反應(yīng)的發(fā)生

導(dǎo)致ADR的原因十分復(fù)雜，而且難以預(yù)測(cè)，主要包括藥品因素、患者因素和其他因素。

2.1 藥品因素

2.1.1 藥物本身的作用 如果一種藥有兩種以上作用時(shí)，其中一種作用可能成為副作用，如：麻黃堿兼有平喘和興奮的作用，當(dāng)治療支氣管哮喘時(shí)可引起失眠。

2.1.2 藥物的副作用 有些藥物在治療疾病的同時(shí)產(chǎn)生了與治療目的無關(guān)的副作用。如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素能使毛細(xì)血管變性出血、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)或加重糖尿病，可能出現(xiàn)停藥反跳現(xiàn)象而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生。

2.1.3 藥物的質(zhì)量 生產(chǎn)過程中混入雜質(zhì)或保存不當(dāng)使藥物污染，均可引起藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，如青霉素發(fā)生過敏反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制的過敏原是青霉噻唑蛋白與青霉素的聚合物。青霉素在發(fā)酵過程中形成的青霉噻唑酸可以與蛋白質(zhì)結(jié)合生成青霉噻唑蛋白，青霉素在儲(chǔ)存或在水溶液中能產(chǎn)生青霉素聚合物。

2.1.4 藥物的劑量 藥物的劑量過大可發(fā)生中毒反應(yīng)，甚至死亡。如強(qiáng)心苷類藥物的治療劑量和中毒劑量相差小，安全范圍小，在使用中要注意劑量的準(zhǔn)確性。

2.1.5 劑型的影響 同一藥物的劑型不同，在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄也不同，而使生物利用度不同，藥效也可能不同，如：硝苯地平的控釋片，在體內(nèi)維持長(zhǎng)時(shí)間的有效血藥濃度，使患者的服用次數(shù)減少;口服的硫酸鎂有導(dǎo)瀉作用，而肌內(nèi)注射用于抗驚厥、抗癲癇等藥理作用。

2.2 患者因素

2.2.1 性別 一般認(rèn)為，女性對(duì)藥物的不良反應(yīng)較為敏感。

2.2.2 年齡 嬰幼兒的臟器功能不健全，對(duì)藥物作用的敏感性高，藥物代謝速度慢，肝臟排泄功能差，藥物容易通過血腦屏障，所以不良反應(yīng)的發(fā)生了率較高，而且其臨床上的不良反應(yīng)也可與成年人不同。兒童容易對(duì)中樞抑制藥、影響水鹽代謝和酸堿平衡的藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)，老年人存在著不同程度的器官功能退化，藥物代謝速度慢，血中血漿蛋白含量降低等情況，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率一般較高。

2.2.3 血型 血型對(duì)藥物不良反應(yīng)的報(bào)道不多，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)婦女用口服避孕藥以后出現(xiàn)血栓，A型血的婦女出現(xiàn)這種不良反應(yīng)的發(fā)生率高于O型血的婦女。

2.2.4 患者的病理狀況 ①用藥者的病理狀況影響藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和發(fā)生率。如：便秘患者，口服藥物在消化道內(nèi)停留的時(shí)間長(zhǎng)，吸收量多。②本身患腦膜炎或腦血管疾病，容易誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。③中耳炎或中耳炎病史者，小劑量的氨基糖苷類抗生素也可能引起聽神經(jīng)的損害。④曾有心絞痛病史，應(yīng)用腎上腺素后容易引起心絞痛的發(fā)作。⑤患毒性甲狀腺腫者對(duì)腎上腺的作用也較明顯。⑥肝臟疾病對(duì)藥物不良反應(yīng)的影響：許多藥物進(jìn)入人體后，主要經(jīng)過肝臟進(jìn)行代謝，肝臟疾病或肝功能不良時(shí)，用藥后容易導(dǎo)致不良反應(yīng)。⑦個(gè)體差異：由于遺傳、新陳代謝、酶系統(tǒng)以及生活習(xí)慣，煙酒嗜好等方面存在差異，人與人之間在藥物不良反應(yīng)方面也存在差異。

2.3 其他因素

2.3.1 不合理用藥 誤用、濫用、處方配伍不當(dāng)?shù)?，均可引起藥物不良反?yīng)。

2.3.2 長(zhǎng)期用藥 慢性疾病的患者，長(zhǎng)期服用藥物，極易引起不良反應(yīng)的發(fā)生，甚至由于藥物蓄積作用而中毒。

2.3.3 合并用藥 2種以上藥物合用，不良反應(yīng)的發(fā)生率為3.5%，六種以上藥物合用不良反應(yīng)的發(fā)生率為10%，15種以上藥物合用不良反應(yīng)的發(fā)生率為80%［3］。

各種藥品都可能存在不良反應(yīng)，中藥也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上發(fā)生的幾率不同。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)也不必過于驚慌，患者用藥時(shí)一定要仔細(xì)閱讀說明書，如果出現(xiàn)了較嚴(yán)重或說明書上未標(biāo)明的不良反應(yīng)，要及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。

3 怎樣做到安全合理用藥

3.1 不能輕信藥品廣告，有些廣告夸大藥品的有效性，而對(duì)藥品的不良反應(yīng)只字不提，容易給缺乏一定醫(yī)療常識(shí)的患者造成誤導(dǎo)。

3.2 不要盲目的相信新藥、貴藥、進(jìn)口藥，有些患者認(rèn)為，凡是新藥、貴藥、進(jìn)口藥一定是好藥，到醫(yī)院里點(diǎn)名讓醫(yī)生給開好藥或在不清楚自己病情的情況下就到藥店自己買藥，這都是不可取的做法。

3.3 能夠不使用藥物治療時(shí)，盡可能不使用藥物，靠機(jī)體的免疫及自身調(diào)節(jié)，任何藥物都存在一定的毒副作用。

3.4 使用藥物時(shí)，特別是處方藥，應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)生或藥師進(jìn)行用藥咨詢，因每個(gè)人的個(gè)體差異、性別、年齡、血型及生活習(xí)慣的因素影響，對(duì)藥物的使用劑量、使用劑型及給藥途徑也有所不同，切勿憑自己的主觀臆斷去隨便亂用藥物。

3.5 能夠口服的藥物，最好不使用注射劑，以最大程度減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.6 藥品消費(fèi)者應(yīng)該提高自我保護(hù)意識(shí)，用藥后如出現(xiàn)與機(jī)體異常的反應(yīng)，應(yīng)該停藥就診由臨床醫(yī)生診斷治療，有些人服用藥物后出現(xiàn)可疑的不良反應(yīng)，不要輕易的下結(jié)論，要由有經(jīng)驗(yàn)的藥師或醫(yī)生認(rèn)真地進(jìn)行因果關(guān)系的分析評(píng)價(jià)，并做出最后的結(jié)論。

隨著人們對(duì)健康和生活質(zhì)量問題的日益關(guān)注，藥品不良反應(yīng)也越來越引起全社會(huì)的重視，國家正在建立和健全藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，盡量避免和減少藥品不良反應(yīng)給人們帶來的各種危害，在此同時(shí)，人們應(yīng)抱著無病不隨便用藥，不輕易相信減肥藥物及一些保健品，平時(shí)多吃一些水果蔬菜，多參加體育運(yùn)動(dòng)，讓自己有一個(gè)健康的身體，有病時(shí)要對(duì)癥下藥，合理用藥，做到經(jīng)濟(jì)做小化，療效最大化。以正確的心態(tài)對(duì)待藥品不良反應(yīng)，正確服用和保管藥品，不斷提高用藥水平，從而達(dá)到藥品真正地安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和適用性，使藥品能夠更好的服務(wù)于患者，在人們的醫(yī)療保健中發(fā)揮優(yōu)良的作用。

［1］《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》2004年3月4日發(fā)布施行．

［2］徐年夲，林國生.合理應(yīng)用抗菌藥物管理工作的經(jīng)驗(yàn)探討藥物不良反應(yīng)和臨床合理用藥策略．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志．

［3］劉嬋娟，徐向華，竇慶安.臨床藥物不良反應(yīng)及處理.人民教育出版社．