內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療鼻中隔偏曲相關(guān)性鼻源性頭痛的療效觀(guān)察

李來(lái)坤 王學(xué)斌

耳鼻咽喉科臨床工作中，有很大一部分頭痛為主述的患者，大多數(shù)首診于神經(jīng)內(nèi)科，藥物治療，癥狀反復(fù)發(fā)作，頭部影像系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常而轉(zhuǎn)診于耳鼻咽喉科，經(jīng)鼻鏡及CT等影像檢查，明確鼻部病變，針對(duì)性治療而痊愈。其中與鼻中隔偏曲相關(guān)的鼻源性頭痛容易漏診。我科2003年1月至2010年12月共收治847例鼻中隔偏曲相關(guān)性鼻源性頭痛，經(jīng)手術(shù)治療，效果理想，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 我科2003年1月至2010年12月共收治鼻中隔偏曲相關(guān)性鼻源性頭痛手術(shù)病例847例，男543例，女304例;年齡17～59歲，平均36歲。病程3月至22年，平均2.7年。鼻中隔偏曲類(lèi)型：“C”型偏曲324例，“S”型偏曲247例，“棘”或“嵴”狀偏曲276例。2003年1月至2008年12月采用常規(guī)鼻中隔手術(shù)及鼻甲部分切除術(shù)治療(常規(guī)手術(shù)組)共475例，男295例，女180例，其中單純鼻中隔偏曲72例，男47例，女25例;鼻中隔偏曲并鼻甲病變97例，男58例，女39例;鼻中隔偏曲并鼻竇黏膜病變306例，男213例，女93例。2009年1月以后病例采用內(nèi)窺鏡下手術(shù)(內(nèi)窺鏡手術(shù)組)共372例，男248例，女124例;其中單純鼻中隔偏曲58例，男42例，女16例;鼻中隔偏曲并鼻甲病變78例，男45例，女33例;鼻中隔偏曲并鼻竇黏膜病變236例，男161例，女75例。

1.1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 以頭痛為主訴的病例伴或不伴鼻部癥狀者，常規(guī)鼻腔麻黃素及地卡因收縮麻醉后檢查，收縮鼻腔黏膜后頭痛不同程度改善，發(fā)現(xiàn)鼻中隔不同部位及不同形狀偏曲者給以常規(guī)鼻部CT檢查(冠狀位+軸位)，明確鼻中隔偏曲為主，伴或不伴鼻甲及鼻竇黏膜病變(伴鼻甲各種形態(tài)異常及息肉樣病變的病例納入本組，鼻竇病變僅限于局限性鼻竇黏膜增厚及黏膜囊腫的病例納如本組)，鼻竇有明顯炎癥者排除于本研究范圍。

1.2 治療方法 常規(guī)手術(shù)組：常規(guī)局部麻醉后鼻中隔左側(cè)皮膚與黏膜交界處L或C形切口，分離黏骨膜，第一切口后作鼻中隔軟骨切口，分離對(duì)側(cè)黏軟骨膜，切除部分軟骨后咬除偏曲中隔骨質(zhì)后整復(fù)，恢復(fù)黏骨膜瓣，切口縫合或不縫合。鼻甲形態(tài)異常或息肉樣病變者給予鼻甲部分切除后外移固定。

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)組：常規(guī)局部麻醉后鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻中隔左側(cè)皮膚與黏膜交界處L或C形切口，分離黏骨膜，不做常規(guī)鼻中隔軟骨切口，根據(jù)鼻中隔偏曲形狀，采用個(gè)性化手術(shù)方案，改為于偏曲軟骨前切開(kāi)軟骨，分離對(duì)側(cè)黏軟骨膜，分離鼻中隔軟骨與骨質(zhì)交界，松解鼻中隔張力后，根據(jù)鼻中隔偏曲不同，選擇性咬除偏曲骨質(zhì)和軟骨后整復(fù)，恢復(fù)黏骨膜瓣，切口縫合或不縫合。鼻甲形態(tài)異?；蛳⑷鈽硬∽冋呓o予鼻甲部分切除或者鼻甲成形術(shù)后外移固定。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 所有病例隨訪(fǎng)6個(gè)月以上。治愈：頭痛癥狀消失，隨訪(fǎng)6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā);有效：隨訪(fǎng)6個(gè)月自覺(jué)頭痛程度及發(fā)作頻次明顯改善;無(wú)效：隨訪(fǎng)6個(gè)月頭痛癥狀與術(shù)前基本無(wú)變化或者復(fù)發(fā)如術(shù)前。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，對(duì)兩組間療效及并發(fā)癥比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 常規(guī)手術(shù)組：治愈342例(72.0%)，有效83例(17.5%)，無(wú)效50例(10.5%)。

內(nèi)窺鏡手術(shù)組：治愈301例(80.9%)，有效58例(15.6%)，無(wú)效13例(3.5%)。

兩組療效經(jīng) χ2檢驗(yàn)，療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.008，P ＜0.01)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 常規(guī)手術(shù)組：鼻中隔穿孔3例(0.63%)，出血及血腫12例(2.53%)，鼻腔粘連：32例(6.74%)。內(nèi)窺鏡手術(shù)組：鼻中隔穿孔 0例(0%)，出血及血腫 4例(1.08%)，鼻腔粘連：17 例(4.57%)。

兩組并發(fā)癥的發(fā)生經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.194，P ＞0.05)。

3 討論

鼻源性頭痛臨床上并不少見(jiàn)，病因復(fù)雜，易誤診，部分鼻部癥狀不明顯者常常首診于神經(jīng)內(nèi)科。2004年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(HIS)［1］將鼻源性頭痛分為2種：包括鼻-鼻竇炎所致頭痛(鼻竇性頭痛)和黏膜接觸點(diǎn)性頭痛，前者是指由鼻腔及鼻竇的炎癥所引起的頭部和面部疼痛，后者是指鼻中隔和鼻甲之間存在黏膜接觸點(diǎn)而導(dǎo)致頭痛，兩者不易區(qū)分，可同時(shí)存在。黏膜接觸點(diǎn)性頭痛病因包括鼻中隔偏曲、鼻中隔棘及嵴突、鼻甲肥大、鼻甲反張、鼻中隔及鼻甲異常氣化、鼻甲息肉樣變等，其中，鼻中隔偏曲最為常見(jiàn)。我科所選病例均存在鼻中隔不同形狀偏曲，伴或不伴鼻甲及鼻竇黏膜病變。鼻鏡及CT檢查明確有與鼻中隔偏曲相關(guān)的接觸點(diǎn)，排外鼻腔及鼻竇明顯活動(dòng)性炎癥及腫物。頭痛的機(jī)制是鼻腔黏膜接觸，刺激三叉神經(jīng)末梢引起反射性頭痛。理論上手術(shù)去除黏膜接觸點(diǎn)后可治愈。鼻中隔偏曲相關(guān)的鼻源性頭痛，鼻中隔手術(shù)矯正后癥狀可緩解，我科手術(shù)病例證實(shí)有效。

鼻中隔偏曲人群中發(fā)病率極高，在16% ～79%［2］。鼻中隔偏曲手術(shù)方式多樣，傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術(shù)被廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)窺鏡廣泛應(yīng)用及普及，基層醫(yī)院亦廣泛開(kāi)展鼻內(nèi)鏡下鼻中隔手術(shù)，且手術(shù)方式多樣，有傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔成形術(shù)、局限性鼻中隔矯正術(shù)及最近提出的三線(xiàn)減張法［2］鼻中隔矯正術(shù)等。我們針對(duì)不同的鼻中隔偏曲方式采用不同的術(shù)式。我科在未引進(jìn)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)前采用傳統(tǒng)的鼻中隔手術(shù)治療與鼻中隔偏曲有關(guān)的鼻源性頭痛，手術(shù)效果沒(méi)有鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔手術(shù)理想(P＜0.01)，就其原因：鼻內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用，使鼻源性頭痛的病因診斷更確切，避免了不必要的手術(shù);內(nèi)窺鏡在手術(shù)中的應(yīng)用，使原傳統(tǒng)手術(shù)不能窺見(jiàn)的鼻中隔高位及后部偏曲徹底得到矯正;與鼻中隔偏曲同時(shí)存在的鼻甲解剖異常及代償性鼻甲肥大等問(wèn)題得到同期處理。

鼻中隔手術(shù)各級(jí)醫(yī)院均有開(kāi)展，手術(shù)效果因人而異，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生亦因手術(shù)方式及術(shù)者的不同而不相同。有鼻中隔穿孔及鼻梁塌陷變形等嚴(yán)重并發(fā)癥，還有術(shù)后出血、鼻中隔血腫、膿腫及鼻腔粘連等常見(jiàn)并發(fā)癥。我科早期開(kāi)展的鼻中隔手術(shù)為額鏡照明下的傳統(tǒng)鼻中隔黏膜下切除術(shù)，發(fā)生鼻中隔穿孔3例，都為初學(xué)者手術(shù)中過(guò)多切除四方軟骨，雙側(cè)黏膜菲薄，分離時(shí)發(fā)生對(duì)穿所導(dǎo)致，后期病例手術(shù)時(shí)給予保留軟骨或回植，未再發(fā)生穿孔。引進(jìn)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)后手術(shù)病例與之前的傳統(tǒng)手術(shù)病例并發(fā)癥的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，無(wú)鼻中隔穿孔及鼻梁塌陷變形等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

［1］Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders：2nd editon.Cephalalgia，2004，24(Suppl I)：9-160．

［2］韓德民，王彤，臧洪瑞.三線(xiàn)減張鼻中隔矯正術(shù).中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué)，2009，24(2)：103-105．