舌癌聯(lián)合根治術患者圍手術期護理

楊玉芬 朱劍君

舌癌是最常見的口腔癌，男性多于女性。舌前2/3屬口腔癌，多為鱗癌、舌后1/3屬口咽癌，可為腺癌或未分化癌。我科2007年6月至2010年2月收治21例舌癌患者，均進行了根治性手術，在護理上都取得了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

21例舌癌患者，男15例，女6例。年齡最小31歲，最大77歲。手術方法:12例患者行舌部原發(fā)病灶擴大切除+頸淋巴結清掃術，9例患者行一側舌切出+下頜骨及同側頸淋巴結清掃+頸部島狀肌皮瓣修復術。21例患者術前均行預防性化療，其中5例患者術后行預防性氣管切開術。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前檢查配合 主要包括:化驗檢查、配血、藥物過敏試驗。護士應正確采集標本，及時送檢，管理好患者檢驗報告。

2.1.2 心理護理 由于手術對頜面組織器官造成毀壞性影響，生命質量的下降都可對患者心理構成很大的壓力，產(chǎn)生偏激反應，如抑郁、恐懼或伴有明顯的睡眠障礙。護士應采取不同的疏導措施，有計劃地與患者溝通，緩解患者的恐懼心理。本組5例患者術前出現(xiàn)嚴重的恐懼和睡眠障礙，經(jīng)護士有效的心理疏導和配合鎮(zhèn)靜藥物治療，上述癥狀得到了緩解。

2.1.3 術前教育 患者由于手術原因，在術后顏面、氣道、進食方式、交流方式都有一定程度的改變。所以護士在手術前要依據(jù)不同的手術方式予以不同的教育，以便患者術后更好康復。溝通表達方式的訓練:舌癌一側切除術和氣管切開術患者，術后不能講話，所以護士在術前教會患者一些固定的手勢表達基本的生理需要或用書面的形式進行交流、訓練患者學會術后有效地咳痰方法和適應床上大小便。需要做游離組織移植者，護士應教會患者自我保護供皮區(qū)，防止破損并保持清潔。

2.2 術后護理

2.2.1 臥位與生命體征監(jiān)測 患者從手術室回病房后去枕平臥6 h，第二天可保持半坐臥位，這種體位比較舒適并有利于防止水腫，減輕縫線處張力。如果行皮瓣移植術，患者術后應平臥，頭部保持正中位，兩側沙袋固定頭部，制動3～7 d，防止皮瓣痙攣。生命體征測:患者回病房后，立即給予心電監(jiān)測基本生命體征，輔助機械通氣或低流量吸氧。觀察脈搏、呼吸、血壓、術區(qū)滲血情況。及時行心電圖檢查，對心電圖提示有心肌缺血、心律不齊等異常情況及時通知醫(yī)生盡早處理。

2.2.2 氣道護理 舌癌患者術后口底、頜面頸部組織水腫，加上皮瓣修補后擠占了口腔和咽腔的空間，使患者氣道受阻易發(fā)生窒息。因此術后應密切觀察患者呼吸頻率、深淺、有無煩躁不安、紫紺等。如發(fā)現(xiàn)患者有窒息征象，立即報告醫(yī)生進行搶救。本組5例患者行預防性氣管切開，回病房后，護士應記錄氣管套管的類型，有無氣囊，充入的氣體量以及患者的氣道情況，如為有氣囊的氣管套管，氣囊要定時放氣，否則會引起氣管局部缺血，受壓壞死，排空氣囊之前，護士應吸盡患者氣管和口咽部的分泌物，然后用注射器抽出氣囊內的氣體，在抽氣時，應囑患者多咳嗽，這樣有利于排出積聚在氣囊上的分泌物，防止誤吸。氣囊充氣應在吸氣時完成。如患者使用的是有內套管的金屬管，應每日清洗煮沸消毒內套管2次，取出內套管前先吸盡氣管內的分泌物，取出或放入內套管時，動作要輕、準、穩(wěn)、快，同時給予超聲霧化吸入4～6次/d，10 min/次，每小時吸痰1次，氣管套管口用無菌生理鹽水紗布覆蓋，以濕潤氣道，每半小時更換一次，保持紗布濕潤，氣管切開傷口換藥2次/d。本組21例患者均未發(fā)生窒息。

2.2.3 皮瓣移植術后護理 對行游離組織移植術的患者，手術后進行皮瓣監(jiān)測是護理工作的重點，護士應掌握皮瓣觀察的要點，可從溫度、顏色、質地、毛細血管充盈實驗進行評估。皮瓣移植術后正確的體位有利于減輕血管蒂張力，促進肌皮瓣的血供，因此術后應防止頭部轉動，患者平臥頭略偏向患側，但防止偏向角度過度而引起肌皮瓣扭轉，兩側砂袋固定一周，患者翻身時，注意保持頭、頸、脊柱在同一軸線上，以免扭曲皮瓣蒂部，起床時護士先托住患者的頸部，以免肌皮瓣張力過高，造成皮瓣缺血。溫度:病室溫度應保持在25℃ ～28℃，如溫度較低，表面可覆蓋棉墊，烤燈照射加溫，以保持正常的血液循環(huán)。顏色:皮瓣顏色應與供皮區(qū)顏色相一致，術后1～2 d顏色稍顯蒼白，多數(shù)正?，F(xiàn)象，如皮瓣顏色變暗，發(fā)鉗則說明靜脈淤血，如為灰白色則提示動脈缺血，應立即報告醫(yī)生及時探查。質地:皮瓣移植術后僅有輕度腫脹，往往比周圍組織程度輕，但如果發(fā)生皮瓣區(qū)域的明顯腫脹，質地變硬時，則可判斷血管危象發(fā)生，應及時搶救。針刺出血試驗:對一些皮瓣顏色蒼白，無法馬上判斷是否為動脈阻塞所致時，可采用此法:用無菌7號針頭刺入皮瓣深達5 mm并適當捻動針頭，拔出后輕擠周圍組織，如見鮮紅血液流出，提示小動脈血供良好，否則提示動脈危象，本組5例患者經(jīng)護士嚴密觀察和精心護理，移植皮瓣均成活。

2.2.4 營養(yǎng)支持 本組21例患者術后均實施腸內營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)有利于機體吸收，有利于腸內免疫系統(tǒng)的啟動，從而提高患者抗感染能力，減少口內傷口感染，術后1 d可插入胃管，當患者恢復腸蠕動后，就可以開始鼻飼。術后第一天一早先給予溫生理鹽水500 ml，然后給予清流質，術后第二天可過渡到蛋白質營養(yǎng)劑，每次鼻飼前，應確認胃管在胃內，鼻飼期間注意觀察患者有無腹脹、腹瀉等癥狀，觀察患者電解質的變化，胃腸吸收功能差者，應報告醫(yī)生給予靜脈補充營養(yǎng)物質。

2.2.5 口腔護理 術后患者因抵抗力低，舌功能受損，鼻飼飲食使口腔自潔作用減弱，而術后口腔內有傷口及修復皮瓣，細菌能在口腔內迅速繁殖生長，致使傷口感染。一旦口腔感染，會引起肌皮瓣感染而致手術失敗，因此口腔護理非常重要，本組病例均采用口腔擦洗和口腔沖洗，先用1%雙氧水棉球擦洗，再用輸液吊瓶接輸液器管沖洗，2次/d，操作時動作要輕柔，以免損傷口腔內傷口和皮瓣，本組21例患者均未發(fā)生口腔感染。

2.2.6 功能鍛煉 肢體鍛煉:行頸淋巴結清掃術患者，術后都有不同程度同側手臂和肩部疼痛以及功能障礙，功能鍛煉可減少不適，增強上臂和肩的功能。術后第2、3天護士即可為患者做被動運動，去除引流管和敷料后，可進行主動運動和肌肉的逐步鍛煉，術后第3天可使用紅外線照射，熱療也可減少肌肉和關節(jié)處的不適。語言功能訓練:舌癌術后患者，語言功能訓練是重點，術后一周開始訓練，教會患者正確發(fā)音，多活動舌體，堅持不懈的訓練可預防舌部運動能力下降，促進語言功能恢復。

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［2］徐曉燕.大型口腔頜面部腫瘤根治術后患者ICU護理.中國實用護理雜志，2010，1，26(1).

［3］毛馳，俞光巖，彭歆，等，頭頸部游離組織瓣移植術后的血管危象及其處理.中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2005，40(6):415-418.