老年人急性腎衰竭34例診治分析

石祿勇

急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)是由多種病因引起的，臨床表現(xiàn)為腎功能在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)迅速惡化，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，腎小球?yàn)V過(guò)率下降以及由此引起的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的臨床綜合征。老年人發(fā)生急性腎衰竭其病情往往有其復(fù)雜的一面。我們對(duì)2005年1月至2011年1月我院收治的老年人急性腎衰竭34例進(jìn)行回顧總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 34例老年人急性腎衰竭，男21例，女13例。年齡60～92歲，平均71.2歲。引起急性腎衰竭的病因：嘔吐腹瀉致失水失液2例，上消化道大出血2例，主動(dòng)脈夾層及腎動(dòng)脈栓塞致腎動(dòng)脈閉塞各1例，肺栓塞1例，腦出血2例，急性胰腺炎1例，冠心病左心衰竭3例，創(chuàng)傷和手術(shù)后2例，重癥感染2例，藥物或毒物中毒3例，腎病綜合征3例，腫瘤化療1例，造影劑腎病1例，前列腺增生5例，輸尿管梗阻(結(jié)石梗阻或腫瘤管外壓迫)4例。

1.2 診斷 所有病例經(jīng)血液生化、血常規(guī)、超聲或CT等檢查，符合急性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。

1.3 主要臨床表現(xiàn) 無(wú)尿12例(35.29%)，少尿18例(52.94%)，可見(jiàn)不同程度的食欲不振、惡心、嘔吐，水腫，高血壓或低血壓休克，高容量性心衰引致胸悶、氣短，血肌酐及尿素氮急劇升高，高鉀血癥，高鈉或低鈉血癥，代謝性酸中毒，出血傾向或貧血等，重者出現(xiàn)昏迷及嚴(yán)重的心律失常，其中有8例(23.53%)患者合并多器官功能衰竭，1例(2.94%)發(fā)生DIC。還包括各種原發(fā)病或合并疾病的表現(xiàn)，如嘔血、黑便，胸腹痛，創(chuàng)傷、骨折，尿潴留、腎積水，腹部腫塊等。

1.4 多數(shù)病例在診斷腎衰竭以前合并有一種或多種其他疾病其中合并冠心病8例(23.53%)，高血壓17例(50%)，糖尿病15例(44.12%)，腦卒中7例(20.59%)，肺心病2例(5.88%)，消化性潰瘍 3例(8.82%)，惡性腫瘤 2例(5.88%)。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

2.1 急性腎衰竭診斷明確后，施予治療原發(fā)病，如糾治心衰，解除腎后梗阻，補(bǔ)液，糾正血容量不足，防治感染等，同時(shí)施予利尿，高能物質(zhì)補(bǔ)充，防治水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，重癥監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助通氣，對(duì)癥等。對(duì)少尿或無(wú)尿致嚴(yán)重鈉水潴留、水腫，嚴(yán)重的代謝性酸中毒，高鉀血癥，高容量性心力衰竭者進(jìn)行血液透析治療［3］。

2.2 經(jīng)治療，腎功能完全恢復(fù)9例(26.47%)，部分緩解6例(17.65%)，不緩解轉(zhuǎn)入維持性血液透析4例(11.76%)，死亡15例(44.12%)。

2.3 死亡原因及影響因素包括：感染、多臟器功能衰竭、DIC等，合并癥多或衰竭的臟器數(shù)目多。本組中(8)例患者同時(shí)合并冠心病、高血壓、糖尿病，死亡(5)例(62.5%)，發(fā)生三個(gè)臟器衰竭者(6)例，均死亡(100%)。

3 討論

急性腎衰竭是臨床常見(jiàn)急重癥，可以發(fā)生于臨床多個(gè)領(lǐng)域，盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，急性腎衰竭的治療有明顯改觀，但并未顯著降低病死率。我國(guó)正逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人伴急性腎衰竭的發(fā)病率也日益增高。解放軍總醫(yī)院臨床資料表明，老年人急性腎衰竭以腎前性急性腎衰竭為主，約占64.3%，最常見(jiàn)原因?yàn)楦鞣N感染、心力衰竭等引起的有效血容量不足和脫水引起低血容量;其次是應(yīng)用腎毒性藥物及外科手術(shù)相關(guān)急性腎衰竭［4］。

隨著年齡的增加，腎臟結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生明顯的變化。老年人腎臟萎縮，腎臟質(zhì)量明顯減輕，腎臟血流量下降，尿液濃縮稀釋能力降低，腎臟血管發(fā)生硬化，自身血管調(diào)節(jié)能力明顯減低，血管活性物質(zhì)分泌減少，而動(dòng)脈硬化，高血壓，高血脂，高血糖也可以誘發(fā)并加重腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生發(fā)展。腎臟儲(chǔ)備能力明顯下降，故老年人對(duì)各種腎損傷因素的敏感性增高，極易發(fā)生ARF［5］。

老年人年老體弱，身體抵抗力差。老年腎對(duì)感染、免疫反應(yīng)、藥物或毒物作用以及其他臟器衰竭所帶來(lái)的影響均缺乏調(diào)節(jié)能力，易致腎臟損傷，恢復(fù)過(guò)程也相對(duì)遲緩。

老年患者急性腎衰竭的病因通常不是單一的。老年人易患多種全身性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等，而腎臟常常是這些疾病攻擊的靶器官，針對(duì)上述疾病的各種藥物治療、介入、手術(shù)、造影劑使用等也會(huì)誘發(fā)腎臟損害，因而老年人腎臟對(duì)疾病有較高的易感性。例如因心臟手術(shù)等原因引致急性腎衰竭也早有報(bào)告［6-7］。

老年人急性腎衰竭患者?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，少尿或無(wú)尿通常會(huì)給老年患者心肺功能的維持和臨床用藥帶來(lái)極大的困難。

現(xiàn)在血液透析技術(shù)在廣大基層醫(yī)院也能成熟開(kāi)展，有透析指征者建議早期施予血液透析治療。但老年人常常出現(xiàn)心血管血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等狀況，透析中常出現(xiàn)血壓急劇變化、出血、失衡綜合征等并發(fā)癥，有作者認(rèn)為對(duì)于老年人急性腎衰竭危重患者，安全有效的治療方法是連續(xù)性腎臟替代治療。

影響預(yù)后的因素包括：年齡因素，原發(fā)病多樣且復(fù)雜，心血管或肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和敗血癥等。腎功能?；謴?fù)緩慢或不能完全恢復(fù)。老年人急性腎衰竭常誘發(fā)多器官衰竭。伴發(fā)有1個(gè)以上器官衰竭者預(yù)后不良［4］。

老年人急性腎衰竭預(yù)后差，死亡率高達(dá)50% ～70%，本組病例死亡率為44.12%，較文獻(xiàn)報(bào)告低，主要與①本組腎衰竭中由腎后性梗阻誘發(fā)所占比例高有關(guān)，多數(shù)腎后性急性腎衰竭經(jīng)病因去除解除梗阻后腎功能迅速恢復(fù)正常，即使不恢復(fù)亦轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全，少有并發(fā)癥。②本組病例均早期選擇血液透析治療，對(duì)穩(wěn)定電解質(zhì)及心血管功能起到良好作用。

老年人急性腎衰竭的預(yù)后惡劣提示對(duì)其預(yù)防的重要性。預(yù)防在很大程度上主要依賴(lài)于臨床醫(yī)師對(duì)急性腎衰竭的認(rèn)識(shí)，預(yù)防的關(guān)鍵是積極發(fā)現(xiàn)患者可能存在的危險(xiǎn)因素，以及在臨床診療過(guò)程中結(jié)合老年人的自身特點(diǎn)，減少醫(yī)源性因素對(duì)腎臟的損害，保護(hù)腎臟功能。急性腎衰竭若有發(fā)生，應(yīng)做到及時(shí)診斷，早期合理治療。

［1］諶貽璞．急性腎衰竭的診斷思路及方法．王海燕．腎衰竭．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：13-27．

［2］王海燕．腎臟病學(xué)．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：825-934．

［3］王質(zhì)剛．血液凈化學(xué)．第2版．北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005：857-990．

［4］趙佳慧，程慶礫，張曉英，等．老年住院患者急性腎衰竭的臨床分析．中華老年多器官疾病雜志，2007，6(4)：253-256．

［5］程慶礫．老年人腎臟解剖生理學(xué)特點(diǎn)與腎臟疾?。腥A老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25(1)：74-76．

［6］李如恒，楊周灼，楊小慧，等．心臟術(shù)后低排綜合征致急性腎功能衰竭的腹膜透析治療．中華腎臟病雜志，1999，15：314-316．

［7］于建華，李守先，盧靜，等．體外循環(huán)術(shù)后急性腎功能衰竭．中華腎臟病雜志，1997，16：166．