纖維膽道鏡經(jīng) T管竇道治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石

余武林

纖維膽道鏡經(jīng) T管竇道治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石

余武林

目的 總結(jié)纖維膽道鏡經(jīng) T管竇道治療膽道手術(shù)后殘余結(jié)石的手術(shù)處理技巧。方法 回顧我院 2008～2010年共收治 92例膽道結(jié)石手術(shù)后結(jié)石殘留的患者,行纖維膽道鏡經(jīng) T管竇道取石術(shù)。結(jié)果 92例患者共取石138次,平均每例取石1.5次,除 4例未取凈,其余88例均取凈結(jié)石,結(jié)石取凈率為 95.7%。結(jié)論 纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道取石治療膽道手術(shù)后殘余結(jié)石效果顯著,使膽道結(jié)石患者術(shù)后殘余結(jié)石的取出有了全新的手術(shù)方法,極大地減輕了患者的痛苦。

纖維膽道鏡;T管竇道;殘余結(jié)石

膽道結(jié)石手術(shù)后殘余結(jié)石并不少見,尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石,據(jù)國內(nèi)外資料統(tǒng)計,常規(guī)手術(shù)后結(jié)石殘余率為 30.4%[1],主要原因是術(shù)中結(jié)石不便取出或不能取盡,而為了減少手術(shù)時間,留待術(shù)后二次取石,或由于條件限制,術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)而遺漏的結(jié)石。從 2008年 11月至 2010年 11月,我院共收治膽管結(jié)石手術(shù)后殘余結(jié)石 92例,應(yīng)用纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道取石,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 92例,男 40例,女 52例,年齡 76～26歲,平均 58歲。其中肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石 58例,肝外膽管殘余結(jié)石 20例,肝內(nèi)外膽管均有結(jié)石殘余 14例。均是膽總管切開取石、T管引流術(shù)后,其中前次手術(shù)是開腹手術(shù)的 34例,腹腔鏡手術(shù)的 58例。

1.2 方法

1.2.1 殘余結(jié)石的診斷方法 92例中 18例是行腹腔鏡膽總管探查取石但結(jié)石未能取出或未能取盡,而行T管引流術(shù),留待術(shù)后二次取石者;48例是術(shù)后經(jīng)T管行膽管造影,發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有負(fù)影、膽管中斷,而診斷出有殘余結(jié)石的;另有 26例術(shù)后經(jīng) T管行膽道造影顯示正常,或顯示異常但未能診斷出膽道殘余結(jié)石,而行B超檢查做出的診斷。

1.2.2 取石方法 在膽總管探查取石、T管引流術(shù)后4周后或 6周后(開腹手術(shù)于術(shù)后第 4周后、腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后第 6周后)開始取石。均以利多卡因輔以杜冷丁局麻,拔出 T管后,常規(guī)消毒鋪巾,經(jīng)腹壁 T管竇道置入纖維膽道鏡,先檢查肝內(nèi)膽管,再檢查膽總管,在直視下以取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出。術(shù)中以生理鹽水(加慶大霉素)沖洗膽道,有泥沙樣結(jié)石及膿苔、絮狀物均可沖出,術(shù)畢重新放置 T管,并開放 T管引流 72 h。如一次取不凈,可于一周后再取,直到直視下未見到結(jié)石,并經(jīng) T管造影和 B超檢查確認(rèn)膽管內(nèi)無結(jié)石為止。取石術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素 3 d,并加用消炎利膽、溶石排石藥物治療。

2 結(jié)果

本組 92例膽管結(jié)石手術(shù)后殘余結(jié)石患者共取石 138次,平均 1.5次,肝外膽管殘余結(jié)石操作簡單,基本可以一次取凈,肝內(nèi)膽管結(jié)石取石相對困難些,但基本也可以一次取凈,只是有些遠(yuǎn)端小膽管結(jié)石取出困難,不易一次取凈,需多次取石,本組一例患者取石達(dá) 9次。本組中有 4例因殘余結(jié)石位于 3級以上膽管遠(yuǎn)端,無法取出,其余 88例均全部取凈結(jié)石,結(jié)石取凈率為 95.7%。纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道取石后,有 8例患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱,3例患者出現(xiàn)膽道出血,均經(jīng)對癥處理治愈,無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后隨訪 3個月至半年,亦未有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽道結(jié)石的治療,目前仍以手術(shù)治療為主,但術(shù)后結(jié)石殘余的發(fā)生率很高,是較難解決的問題,曾經(jīng)被稱為良性疾病中的“不治之癥”。自纖維膽道鏡應(yīng)用于臨床后,對于術(shù)后殘余結(jié)石的治療有了明顯的進(jìn)步,據(jù)報道,應(yīng)用纖維膽道鏡治療膽道結(jié)石手術(shù)后殘余結(jié)石的效果顯著,取石成功率最高可達(dá)99%以上[2]。外科醫(yī)生可以通過纖維膽道鏡在直視下取石,同時可了解膽管有無狹窄及狹窄的部位,結(jié)石是否嵌頓等常規(guī)手術(shù)無法解決的問題,使膽道結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石的處理有了保證。我們應(yīng)用纖維膽道鏡治療的 92例膽管結(jié)石術(shù)后殘余,體會如下。

3.1 術(shù)前處理 首先,在膽總管 T管外引流術(shù)后 4周后或 6周后,經(jīng)T管行膽道逆行造影及 B超檢查,以確定結(jié)石的存在,及結(jié)石的部位、大小、數(shù)量。在行膽道鏡取石術(shù)前 1～2 d開放 T管引流,防止細(xì)菌在引流管內(nèi)聚集,減少膽管炎的發(fā)生。并了解患者的一般情況,如血小板,出凝血時間等,凝血異常者應(yīng)先糾正再行手術(shù)。其次,術(shù)前禁食 6 h,禁水 4 h,防止術(shù)中嘔吐。在膽道鏡取石前30m in鹽酸哌替啶針 100mg和山莨菪堿針10mg,拔出T管前經(jīng)T管注入 10%利多卡因針10ml和25%硫酸鎂針 10ml,并讓患者左側(cè)臥位 10min,以便使膽管十二指腸乳頭肌松弛,防止其痙攣,利于鏡檢操作。再次,術(shù)中嚴(yán)格無菌操作,鏡檢時將生理鹽水輸液瓶連于膽道鏡上,每500ml生理鹽水內(nèi)加入大慶霉素針 16萬 U,以防感染。

3.2 不同部位結(jié)石的取出 對于膽總管內(nèi)＜1.0cm而未嵌頓的浮動結(jié)石,一般不難取出,操作相對簡單,采用網(wǎng)籃套取、三爪鉗直接拉出。而對于直徑 ＞1.0cm的結(jié)石或嵌頓的結(jié)石,由于竇道較小,往往卡在竇道與膽管交界處而難于取出,如硬性往外拉,則可能引起膽道出血或結(jié)石碎掉,我們采用:①注入無菌液體石蠟潤滑,以助結(jié)石拉出;②用活檢鉗將結(jié)石慢慢咬碎再取出或沖出;③在結(jié)石周圍注入復(fù)方甲基淑丁醚15ml,一周后再取。

肝內(nèi)膽管結(jié)石:位于 3級或 4級的肝內(nèi)膽管結(jié)石,往往膽道鏡難于進(jìn)入該處,無法直視取出,可于術(shù)中觀察,如發(fā)現(xiàn)膽管開口處有膽泥或絮狀物,要高度懷疑其內(nèi)有殘石,處理如下:①將膽道鏡盡量靠近該膽管開口處,把取石網(wǎng)籃插入膽管內(nèi),張開取石網(wǎng),并反復(fù)張合,將結(jié)石套住取出,或夾碎后再用細(xì)導(dǎo)尿管插入膽管內(nèi),反復(fù)沖洗,可將結(jié)石沖入較大的膽管內(nèi)再行取出;②如遇結(jié)石嵌頓較緊,無法取出,可用生理鹽水加壓持續(xù)沖洗,以使膽管輕度擴(kuò)張,結(jié)石松動后即可沖出;③對于小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石,有時與黏液、血塊黏附于膽管壁上,不易取出,可注入雙氧水,即可將黏附于膽管壁上的結(jié)石沖掉,也可接上吸引器,反復(fù)沖洗抽吸,即可吸出。

結(jié)石殘余合并膽管狹窄:膽管狹窄,多數(shù)情況下,都是膽管開口處相對狹窄或膜狀狹窄,多為炎性狹窄[3],用取石網(wǎng)通過狹窄處,張網(wǎng)套住結(jié)石,持續(xù)用力外拉,用套住的結(jié)石來擴(kuò)張膽管,一般均可成功,只要是膽道鏡能通過,則取出結(jié)石通過并不困難。

3.3 術(shù)后處理 取石結(jié)束后,重新插入適當(dāng)?shù)?T管,這是殘余結(jié)石能否取凈的重要環(huán)節(jié)。T管插入過深,可使患者腹部不適,引流不暢,或戳破竇道,造成膽汁性腹膜炎。T管插入過淺,則膽總管處竇口可很快閉合,且T管易滑脫,如結(jié)石未取盡,則失去再次取石的機(jī)會。術(shù)后持續(xù)膽道引流 1～2 d后,再行膽道造影、B超檢查,觀察有無殘余結(jié)石,如仍有結(jié)石存在,需再次行膽道鏡取石,直到結(jié)石取盡為止,兩次取石時間需間隔一周左右,可反復(fù)取石,本組一例最多取石達(dá) 9次。如經(jīng)膽道鏡檢查、T管造影、B超檢查證實結(jié)石已經(jīng)全部取盡,T管開放 6～12h,無異常后可拔出 T管。

3.4 并發(fā)癥的處理 膽道鏡經(jīng)T管竇道取石安全可靠,并發(fā)癥少。嵌頓結(jié)石取出時可能局部有疼痛不適,經(jīng)膽道鏡注入利多卡因后即可緩解。

發(fā)熱:手術(shù)刺激及操作中的污染均可能導(dǎo)致感染而引起發(fā)熱,應(yīng)用抗生素可很快消退。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作及用來沖洗的生理鹽水中加入慶大霉素針,可有效預(yù)防感染。

膽道出血:取石過程中膽道常有少許出血,尤其是嵌頓結(jié)石或結(jié)石過大或膽道狹窄者,用生理鹽水或少許雙氧水沖洗后多可停止,術(shù)中操作應(yīng)盡量輕柔,可有效地減少膽道出血。

T管滑脫:有少數(shù)患者重新放置T管時因瘺管狹小,T管難于放置到位,可用大號導(dǎo)尿管代替,但導(dǎo)尿管易滑脫出,故一定要固定妥當(dāng)。

腹瀉:由于術(shù)中持續(xù)生理鹽水沖洗,注入過多的鹽水到腸道內(nèi),可引起部分患者腹瀉,并無大礙,囑患者注意保暖,癥狀1～2 d即可緩解。

3.5 預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā) 膽道鏡取石后,常規(guī)應(yīng)用消炎利膽、溶石排石藥物,可排出小的或泥沙樣的結(jié)石,可防止或緩解結(jié)石復(fù)發(fā)。而對于未能取盡結(jié)石者,應(yīng)用消炎利膽、溶石排石藥物治療,亦可松動嵌頓的結(jié)石,利于再次取石,同時也可起到保護(hù)肝功能的作用。

[1] 黃志強(qiáng).手術(shù)后膽管殘石的過去、現(xiàn)狀與對策.中國實用外科雜志,2000,20(9):515-516.

[2] 馮秋實,張寶善,魏九九,等.疑難肝內(nèi)結(jié)石的膽鏡治療.中華肝膽外科雜志,2000,6(3):168-169.

[3] 劉建輝,李全福,邵青龍,等.膽道鏡治療膽管殘余結(jié)石的臨床研究.腹腔鏡外科雜志,2009,14(11):848-850.

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