基層醫(yī)院對(duì)老年急腹癥的臨床診治體會(huì)

李德忠

基層醫(yī)院對(duì)老年急腹癥的臨床診治體會(huì)

李德忠

方法 了解和掌握老年人急腹癥的診治特點(diǎn)和規(guī)律,提高老年急腹癥治愈率。方法 回顧性總結(jié)和分析 10年中外科收治的 156例 60歲以上老年急腹癥。結(jié)果 156例老年急腹癥患者中手術(shù)治療 135例,非手術(shù)治療 21例。治愈 143例,好轉(zhuǎn) 5例,死亡 8例,結(jié)論 通過(guò)深入總結(jié)和分析,增加了對(duì)老年人急腹癥病理生理等特點(diǎn)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),對(duì)不典型老年急腹癥要仔細(xì)觀察、全面分析、認(rèn)真檢查、科間密切協(xié)作、把握正確治療原則,及時(shí)進(jìn)行剖腹探查,是提高老年人急腹癥診療效果的重要手段。

老年;急腹癥;診治

筆者對(duì)近10年(1999年 1月至2009年 1月)中外科收治的 156例老年急腹癥進(jìn)行了回顧性總結(jié)和分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 156例老年急腹癥,其中男112例,女44例;年齡 60～79歲,平均68.2歲。發(fā)病至就診時(shí)間為 2h～15 d, 24h內(nèi)就診者 49例,2～3 d者 53例,超過(guò) 3 d者 54例。疾病種類:急性闌尾炎 73例;急性機(jī)械性腸梗阻 44例(其中粘連性腸梗阻 21例),嵌頓性疝 15例(絞窄性疝 6例),腸扭轉(zhuǎn) 4例,結(jié)腸腫瘤 4例;急性膽囊炎 19例;急性膽管炎 5例;胃腸道穿孔 11例(其中胃十二指潰瘍病穿孔 8例,胃腸道惡性腫瘤穿孔 3例);急性壞死性胰腺炎 2例;急性腸系膜動(dòng)脈栓塞2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例中 96%以上患者有不同程度的腹痛,絕大多數(shù)患者初發(fā)癥狀或早期輕度腹痛被忽視,因此就診較晚。58%患者有不同程度的發(fā)熱,體溫在 37.5℃～39℃。全部患者均有腹部壓痛,輕度肌緊張和反跳痛。輔助檢查結(jié)果:白細(xì)胞總數(shù)升高不明顯,但中性粒細(xì)胞增高;膽道疾病90%以上的患者B超有陽(yáng)性特征;X線檢查 10例有膈下游離氣體;63例行CT檢查,有陽(yáng)性征象發(fā)現(xiàn)者 52例。

2 治療方法及結(jié)果

156例老年急腹癥患者中接受手術(shù)治療 135例,非手術(shù)治療 21例。治愈 143例,好轉(zhuǎn) 5例,死亡 8例。

3 討論

3.1 老年急腹癥的臨床特點(diǎn) 老年急腹癥患者,臨床既有急腹癥的普遍特點(diǎn),又有獨(dú)特性。①臨床表現(xiàn)不典型。老年患者對(duì)腹痛敏感性差,伴有糖尿病的感覺(jué)功能減退更為明顯。因此,發(fā)生急腹癥時(shí),常呈現(xiàn)癥狀、體征與病理變化不平行的獨(dú)特現(xiàn)象。由于機(jī)體反應(yīng)低下,局部癥狀少,全身癥狀一般也較輕。有的患者腹腔已有明顯的化膿感染,但發(fā)熱卻不明顯;發(fā)生腹膜炎時(shí),不一定引出典型的腹膜刺激征,有可能延誤診斷,喪失搶救良機(jī);②病情變化快。老年患者體質(zhì)弱,機(jī)體免疫功能和抗感染能力下降,因而病情變化快,全身感染中毒癥狀較重,病情兇險(xiǎn),會(huì)迅速發(fā)生休克、多器官功能衰竭,甚至死亡;③病因與青壯年不同。老年急腹癥常見(jiàn)原因?yàn)榧毙躁@尾炎、膽道疾病、腸梗阻、潰瘍病急性穿孔和急性胰腺炎[1,2]。本組中 6例非結(jié)石性急診膽囊病例為膽囊扭轉(zhuǎn)、膽囊穿孔等。由惡性腫瘤引起的老年急腹癥明顯高于青壯年。閉孔疝、血管性急腹癥(腹主動(dòng)脈瘤破裂,腸系膜血管阻塞)等疾病明顯增多。某些老年急腹癥同時(shí)并存兩種外科疾病,如結(jié)腸癌并存急性闌尾炎等;④并發(fā)癥多。老年急腹癥患者多同時(shí)伴有多種疾病,常造成癥狀重疊,掩蓋急腹癥的體征,增加了診斷和治療的復(fù)雜性。老年急腹癥患者術(shù)后最常見(jiàn)的是肺部并發(fā)癥[3],其次是心血管并發(fā)癥。術(shù)后多系統(tǒng)器官功能衰竭常是老年急腹癥治療最棘手的問(wèn)題,本組 8例死于術(shù)后多系統(tǒng)器官功能衰竭。

3.2 老年急腹癥的診斷 除詳細(xì)了解病史體征外,還必須進(jìn)行必要的輔助檢查。①螺旋 CT。螺旋CT短時(shí)間內(nèi)即可完成大范圍掃描,無(wú)創(chuàng)且可重復(fù)檢查,是急腹癥理想的影像學(xué)檢查方法。研究表明 CT對(duì)包括炎癥性疾病、腫瘤、血管性疾病、外傷性疾病等原因所致急腹癥的診斷是一種敏感、準(zhǔn)確的手段。螺旋 CT不受腹腔積氣、腸管擴(kuò)張、積液稠厚或包裹的影響,能清晰顯示肝、脾、腎、后腹膜,幫助診斷與指導(dǎo)治療;②腹部 B超。B超對(duì)肝、膽、胰、脾、腎等實(shí)性臟器有較高的敏感性,對(duì)診斷子宮、附件及宮旁有無(wú)異常腫塊,腹腔有無(wú)游離液體等亦迅速可靠。但 B超會(huì)因腹腔積氣、積液稠厚而造成假陰性結(jié)果;③腹腔穿刺術(shù)。腹腔穿刺術(shù)對(duì)診斷急腹癥有著非常重要的診斷價(jià)值,根據(jù)腹腔穿刺抽出的物質(zhì)的性質(zhì)、量、氣味、顏色以及化驗(yàn)檢查結(jié)果指導(dǎo)判斷急腹癥的病因、病理;④部分癥狀和體征不典型的患者有時(shí)只有通過(guò)開(kāi)腹探查才能明確診斷。

3.3 老年急腹癥的治療 患者年齡本身不是手術(shù)治療的危險(xiǎn)因素或?qū)е滤劳龅脑?關(guān)鍵在于患者各器官及組織功能狀態(tài)是否良好。高血壓、冠心病患者術(shù)前需將血壓控制在一定水平。術(shù)前進(jìn)行肺功能評(píng)價(jià)和動(dòng)脈血?dú)夥治鍪橇私夂粑到y(tǒng)功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要方法。有呼吸道并發(fā)癥的患者,應(yīng)盡快清理呼吸道,給予抗生素并維持血中有效濃度?？刂坪粑栏腥尽⒖刂蒲撬?、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、改善營(yíng)養(yǎng)狀況,都是老年急腹癥的圍術(shù)期至關(guān)重要的治療措施。老年急腹癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,應(yīng)果斷決策以贏得最佳手術(shù)治療時(shí)間。只要患者情況能夠耐受手術(shù),就應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。臨床表現(xiàn)較典型、無(wú)明顯并發(fā)癥、耐受能力較強(qiáng)的患者,應(yīng)考慮盡早手術(shù)治療;臨床表現(xiàn)輕微,并發(fā)癥較多、較重者,首先積極治療并發(fā)癥,充分做好手術(shù)前準(zhǔn)備,爭(zhēng)取有利時(shí)機(jī)再行手術(shù)治療;臨床表現(xiàn)危重、并發(fā)癥較多者,不宜強(qiáng)行手術(shù)。老年急腹癥再次手術(shù)將大大增加患者死亡率。

[1] 周俊裕.80歲以上老年膽道疾病治療分析.臨床醫(yī)學(xué)雜志, 2004,3:9-10.

[2] 邵成送,滕安寶.高齡急性膽囊炎的外科治療.中國(guó)臨床保健雜志,2004,1:29-30.

[3] 許懷宏,張立凡.高齡患者賁門癌術(shù)后呼吸衰竭的高危因素分析.外科理論與實(shí)踐,2002,1:49-50.

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