FOCUS超聲刀配合下小切口完成甲狀腺手術(shù) 370例分析

丁洪飛 黃勝超 陳小東 李建文 張遠(yuǎn)起 黃水傳 張智

FOCUS超聲刀配合下小切口完成甲狀腺手術(shù) 370例分析

丁洪飛 黃勝超 陳小東 李建文 張遠(yuǎn)起 黃水傳 張智

目的 探討 FOCUS超聲刀在小切口甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2009年 1月至 2010年2月在 FOCUS超聲刀配合下行頸部低領(lǐng)小切口甲狀腺手術(shù)的 370例患者的臨床資料。結(jié)果 370例手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間50～70 min,術(shù)中出血5～15 ml,切口長(zhǎng)度3.0～4.5 cm。并發(fā)暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷 2例,暫時(shí)性甲狀旁腺損傷者 1例,無(wú)術(shù)后出血、呼吸困難、喉上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。結(jié)論 在超聲刀配合下行頸部低領(lǐng)小切口甲狀腺手術(shù)是安全、有效的手術(shù)方法,并發(fā)癥少,切口小而隱蔽,具有美容效果。

超聲刀;甲狀腺;手術(shù)治療;并發(fā)癥

我院于2009年1月至2010年2月應(yīng)用FOCUS超聲刀經(jīng)頸部低領(lǐng)小切口完成甲狀腺手術(shù)370例,均獲得成功,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共 370例,女 273例,男 97例;年齡 18～56歲,中位年齡30歲;病程 1月～5年;均以頸部腫物為首發(fā)癥狀,無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸不暢;病變?yōu)閱蝹?cè)236例,雙側(cè) 134例;病灶為單發(fā) 160例,多發(fā) 210例;病灶長(zhǎng)徑0.3～4.0 cm;行單側(cè)腺葉切除+峽部切除182例,單側(cè)腺葉部分切除 +峽部切除 42例,單側(cè)腺葉切除 +峽部切除+Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)活檢 12例,單側(cè)腺葉切除+峽部切除 +對(duì)側(cè)腺葉部分切除 76例,雙側(cè)腺葉部分切除+峽部切除 58例;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 262例,甲狀腺腺瘤 92例,甲狀腺乳頭狀癌 11例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺乳頭狀癌 5例。

1.2 操作方法 所有患者均采用頸從麻或插管全麻,肩部墊高頭后仰位。在胸骨柄切跡上約1 cm沿皮膚橫紋作一切口,用電刀切開(kāi)皮下組織及頸闊肌,并游離皮瓣上至甲狀軟骨、兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣。用FOCUS超聲刀切開(kāi)頸白線,沿甲狀腺外包膜游離頸前肌群,用拉鉤將頸前肌群牽拉開(kāi),顯露甲狀腺,初步探查雙側(cè)腺葉,結(jié)合術(shù)前彩超檢查結(jié)果,初定手術(shù)方案。先用FOCUS超聲刀切斷峽部,用無(wú)損傷鉗向前上方牽拉甲狀腺下極,用“囊內(nèi)法”切斷甲狀腺下極血管;再向?qū)?cè)牽拉甲狀腺,自下而上游離甲狀腺外側(cè)并切斷中靜脈;顯露喉返神經(jīng),直視下保護(hù)喉返神經(jīng),超聲刀緊貼甲狀腺腺體離斷甲狀腺背面;最后向下?tīng)坷谞钕?游離并切斷甲狀腺上極血管。檢查切下腺體背面是否有甲狀旁腺,切開(kāi)腫物,判斷腫物性質(zhì),必要時(shí)做快速冰凍病理。從切口處放置引流管,可吸收線縫合頸白線及皮下組織,用連續(xù)皮內(nèi)縫合法縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后 24～48 h拔除引流管,第 5天拆線,1個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者口服左旋甲狀腺素片 50μg qd×1年;甲狀腺乳頭狀癌患者口服左旋甲狀腺素片 150μg qd×5年,并定期復(fù)查甲狀腺功能及甲狀腺球蛋白,調(diào)整藥量;甲狀腺腺瘤患者無(wú)需特殊處理。

2 結(jié)果

370例手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間 50～70min,術(shù)中出血5～15ml,切口長(zhǎng)度3.0～4.5 cm。并發(fā)暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷2例,1個(gè)月后恢復(fù);并發(fā)暫時(shí)性甲狀旁腺損傷1例,主要癥狀為手足麻木感,口服羅鈣全 2周后恢復(fù);無(wú)并發(fā)術(shù)后出血、呼吸困難、喉上神經(jīng)損傷。半年后除了 2例瘢痕體質(zhì)患者外,其余患者的瘢痕均不明顯。隨訪 6月 ～1年,無(wú)一例復(fù)發(fā)。

3 討論

甲狀腺疾病是臨床上的常見(jiàn)病,隨著人們生活方式改變和環(huán)境變化等因素的影響,其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。外科手術(shù)是治療甲狀腺疾病的主要方法,而傳統(tǒng)的手術(shù)方式會(huì)在患者頸部遺留長(zhǎng)約6～10 cm的手術(shù)瘢痕,影響美觀,給患者特別是年輕的女性患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)[1]。因此甲狀腺外科醫(yī)生不斷地探索新的手術(shù)方式,盡量使瘢痕更小更隱蔽。隨著腔鏡外科的迅速發(fā)展,近年來(lái)有報(bào)道在腔鏡下完成甲狀腺手術(shù)[1-3]。但腔鏡甲狀腺手術(shù)存在漏切率高、創(chuàng)傷大、難以處理術(shù)中較大的出血點(diǎn)及費(fèi)用高等局限性[1,3],目前尚難以推廣。

我們受腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)式的啟發(fā),在開(kāi)放甲狀腺手術(shù)中引進(jìn)了超聲刀,并開(kāi)展了低領(lǐng)隱蔽小切口甲狀腺手術(shù)的嘗試。我們?cè)趯?shí)踐中證實(shí)了超聲刀的止血功能良好,可以直接切割直徑0.3 cm以下的血管,甚至直徑0.5 cm的血管,而無(wú)需結(jié)扎[4];而且操作方便,特別是 FOCUS鉗式超聲刀,集分離、切割、止血等功能于一體,使外科醫(yī)生從繁瑣的手術(shù)操作中解放出來(lái),提高手術(shù)效率。使用超聲刀操作,出血少、術(shù)野清晰,手術(shù)操作步驟簡(jiǎn)化,刀頭有一定的長(zhǎng)度、可以延伸自如,且刀頭無(wú)導(dǎo)電性,因此超聲刀行甲狀腺手術(shù)的手術(shù)空間要求比傳統(tǒng)手術(shù)低,為低領(lǐng)隱蔽小切口的甲狀腺手術(shù)提供了技術(shù)基礎(chǔ)。在低領(lǐng)小切口甲狀腺手術(shù)中,難度較高的步驟是甲狀腺上極的處理,在狹小的手術(shù)空間里,難以像傳統(tǒng)手術(shù)常規(guī)分離、結(jié)扎甲狀腺上極血管。我們先從顯露較理想的甲狀腺峽部及下極開(kāi)始操作,切斷峽部后,下極就較易向上牽拉,從而處理下極血管,最后可以較容易地向下?tīng)坷蠘O,使處理上極時(shí)保證有一定的空間,將上極血管的分支分離,用超聲刀緊貼腺體分次凝閉切斷,避免直接切斷主干,這樣的止血效果更理想,并且減少了喉上神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)。此外麻醉方式對(duì)處理甲狀腺上極有一定的影響,頸從麻醉的患者會(huì)在術(shù)中不斷地吞咽,給分離、切割上極血管造成一定困難,特別是牽拉上極時(shí),一部分患者反應(yīng)較大難以配合,因此我們認(rèn)為應(yīng)盡量行插管全麻。本組病例中,行插管全麻有295例,占全部病例的79.73%。

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,輕則致聲音嘶啞,重則致呼吸困難。我們?cè)谛械皖I(lǐng)小切口甲狀腺手術(shù)中,雖然操作空間狹小,但并不增加喉返神經(jīng)的損傷率,本組共有 2例損傷喉返神經(jīng),損傷率為 0.54%,均在國(guó)內(nèi)報(bào)道[5]的 0.3%～9.4%及國(guó)外報(bào)道[6]的 0.5%～5%的下限,而且均為暫時(shí)性損傷。由于甲狀腺手術(shù)中我們均是應(yīng)用超聲刀操作,出血少,無(wú)焦痂形成,術(shù)野清晰,這為顯露喉返神經(jīng)提供了有利條件,在直視喉返神經(jīng)下進(jìn)行甲狀腺手術(shù)操作,避免了損傷喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)無(wú)需全程顯露,只要明確其走向即可,因此無(wú)需較大的操作空間。

本組病例中并發(fā) 2例暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷及 1例甲狀旁腺暫時(shí)性損傷者,考慮可能與超聲刀的熱損傷有關(guān)。雖然超聲刀的工作溫度低,一般在 50～100℃間,但若長(zhǎng)時(shí)間工作,刀頭溫度可超過(guò) 100℃,在操作不規(guī)范時(shí),較易造成熱損傷。Maeda等[7]建議在距喉返神經(jīng)、甲狀旁腺5mm以上使用超聲刀。但實(shí)際操作中難以達(dá)到 5mm以上的距離要求,我們認(rèn)為在2mm以上、使用超聲刀 3s以內(nèi),其熱損傷較小。在喉返神經(jīng)及甲狀旁腺附近操作時(shí),超聲刀的無(wú)功能面應(yīng)對(duì)著近神經(jīng)或甲狀旁腺側(cè);操作一定時(shí)間后,刀頭放在生理鹽水中冷卻或在空氣中自然冷卻;同時(shí)應(yīng)盡量保留甲狀腺后包膜,在行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)活檢時(shí),注意不要將黃褐色的旁腺組織誤認(rèn)為淋巴結(jié)切除。我們經(jīng)過(guò)以上操作改進(jìn)后,未發(fā)生喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的情況。同時(shí)應(yīng)避免皮膚的熱損傷,由于切口小,難以常規(guī)在切口區(qū)鋪巾保護(hù)皮膚,我們的做法是將皮瓣外翻縫合在手術(shù)巾上,未能外翻的皮膚則貼上切口敷貼,從而避免超聲刀頭熱傳導(dǎo)對(duì)皮膚的燙傷。

甲狀腺手術(shù)的主要目標(biāo)是盡可能徹底地去除病灶并減少并發(fā)癥,不能一味地追求小切口。選擇行低領(lǐng)小切口甲狀腺手術(shù)應(yīng)符合如下指征:①初次行甲狀腺手術(shù)者;②腫瘤長(zhǎng)徑小于5 cm;③臨床考慮為良性病變者;④甲狀腺分化癌無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且無(wú)粘連者。對(duì)于再次手術(shù)者、甲狀腺功能亢進(jìn)者、甲狀腺分化癌并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或侵犯周圍器官者、腫瘤較大或腺體Ⅲ度腫大者、胸骨后甲狀腺腫、術(shù)中發(fā)現(xiàn)腺體與周圍組織粘連明顯者不適合追求小切口。但目前對(duì)行低領(lǐng)小切口甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證尚未統(tǒng)一,對(duì)于操作熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科醫(yī)生其適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。同時(shí)手術(shù)中,也可以靈活適當(dāng)根據(jù)手術(shù)需要延長(zhǎng)切口。本組病例中,有甲狀腺乳頭狀癌 16例,均無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其余病例也均能在小切口下完成手術(shù),均無(wú)需延長(zhǎng)手術(shù)切口。

目前對(duì)于甲狀腺疾病的手術(shù)方式尚未形成統(tǒng)一,仍有很多外科醫(yī)生特別是基層醫(yī)院的醫(yī)生為追求小切口及減少并發(fā)癥,采用腫瘤的單純剔除或腺體部分切除術(shù),這就增加了漏切病灶、術(shù)后復(fù)發(fā)及再次手術(shù)的機(jī)率。雖然甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)原則上應(yīng)常規(guī)行術(shù)中冰凍病理,再根據(jù)術(shù)中病理選擇手術(shù)方式,但是由于術(shù)中病理要在術(shù)中等待時(shí)間較長(zhǎng)而且有些基層醫(yī)院尚未開(kāi)展術(shù)中病理檢查,實(shí)際上難做到常規(guī)行術(shù)中冰凍病理;同時(shí)由于取材的局限性及制片等因素的影響,術(shù)中冰凍病理的準(zhǔn)確性未能達(dá) 100%[8]。因此單純依靠術(shù)中病理結(jié)果選擇手術(shù)方式是不可靠的。我們認(rèn)為只要對(duì)側(cè)腺體正?；虼蟛糠终?已滿足人體正常生理需要而不會(huì)造成甲狀腺功能低下,患側(cè)腺體應(yīng)選擇行全切術(shù),從而避免遺留微小病灶、術(shù)后復(fù)發(fā)及正式病理報(bào)告為癌變需再次手術(shù)等情況。但若是年輕患者特別是未育的女性患者,仍應(yīng)謹(jǐn)慎地根據(jù)術(shù)中冰凍病理決定術(shù)式,盡量保留較多正常腺體以滿足生理需要。對(duì)于甲狀腺分化癌患者(微小癌除外),應(yīng)常規(guī)行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)活檢,若無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,行患側(cè)腺體全切已足夠;若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,則需延長(zhǎng)切口行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組病例中,無(wú)一例發(fā)現(xiàn)有病灶遺留;有 4例術(shù)后正式病理才能確診為甲狀腺乳頭狀癌,由于已經(jīng)行患側(cè)腺體全切并且頸部淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移,無(wú)需行二次手術(shù);所有病例隨訪 6月 ～1年以上均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者。

綜上所述,在超聲刀配合下、規(guī)范操作并選擇正確的術(shù)式,行低領(lǐng)小切口甲狀腺手術(shù)是安全、可靠的,并發(fā)癥少,瘢痕小而且隱蔽,能滿足患者的美容要求。在腔鏡甲狀腺手術(shù)尚未廣泛應(yīng)用的情況下,超聲刀配合下行低領(lǐng)小切口甲狀腺手術(shù)是甲狀腺外科的最佳選擇之一。

[1] 羅光輝,蘇興桂.腔鏡與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的臨床對(duì)比研究.河北醫(yī)學(xué),2009,15(5):514-518.

[2] Rao RS,Duncan TD.Endoscopic total thyroidectomy.JSLS,2009,13 (4):522-527.

[3] 秦有,龐鳳舜,蔡北源,等.胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù) 110例.廣東醫(yī)學(xué),2010,31(8):1008-1010.

[4] Paolo Miccoli,Piero Berti.Video-assisted thyroidectomy:indications and results.Langenbecks Arch Surg.2006,391(2):68.

[5] 呂新生.甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和治療.中國(guó)普通外科雜志,2007,16(1):1-3.

[6] Jamski J,Jamska A,Graca M,et al.Recurrent laryngeal nerve injury following thyroid surgery.Przegl Lek,2004,61(1):13-16.

[7] Maeda S,Shimizu K,MinamiS,et al.Video-assistedneck surgery for thyroid and paratnyroid disease.Biomed Pharmacother,2002, 56:92.

[8] 李超,徐萬(wàn)里,李偉文.甲狀腺癌再手術(shù)臨床分析.河北醫(yī)學(xué), 2005,11(3):211-213. ?

Aplication of harmonic scalpel(FOCUS)inm ini-incision thyroid surgery:an analysis of370 cases

DING Hong-fei,HUANGSheng-chao,CHENXiao-dong,et al.Affiliated HospitalofGuangdong Medical College,Guangdong Zhanjiang524001,China

Objective To investigate the value of harmonic scalpel(FOCUS)in mini-incision thyroid surgery.M ethods The clinical data of370 patients underwentmini-incision thyroid surgerywith harmonic scalpel(FOCUS)from January 2009 to February 2010 were retrospectively reviewed.Results 370 caseswere operated successfully.The operation timewas 50～70 min,the blood losswas5～15 m l,the length of incisionwas 3.0～4.5 cm.Twopatient's recurrent laryngealnervewas temporary injury,another patient's parathyroid gland was temporary injury.There were no serious complications such as postoperativehemorrhage,dyspnea and superior laryngealnerve injury.Conclusion Use ofharmonic scalpel inm ini-incision thyroid surgery from low collar neck incision,has low complications,the incision is small and hidden,and has satisfactory cosmetic effect.It is safe and effective.

Harmonic scalpel;Thyroid;Operation;Complication

524001湛江,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管甲狀腺乳腺外科