三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù) 48例臨床分析

姜紅偉 鐘安橋 姜紅偉 鐘安橋

三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù) 48例臨床分析

姜紅偉 鐘安橋 姜紅偉 鐘安橋

目的 探討三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)的臨床價(jià)值。方法 對(duì) 48例膽囊良性病變合并急、慢性闌尾炎患者實(shí)施三孔法膽囊闌尾腹腔鏡聯(lián)合切除的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果48例均獲成功,手術(shù)時(shí)間 45～90 min,術(shù)后無(wú)重要并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣。

腹腔鏡;膽囊切除術(shù);闌尾切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)及腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendetectomy,LA)已經(jīng)廣泛開(kāi)展,隨著技術(shù)的不斷成熟,三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),深受廣大患者歡迎。我院自 2004年 10月至2007年 12月共施行三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)48例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 48例,男 21例,女 27例,年齡 18～67歲,平均 46.5歲。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎并發(fā)急性闌尾炎11例,膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎并發(fā)慢性闌尾炎 19例,膽囊息肉伴急性闌尾炎 11例,膽囊息肉伴慢性闌尾炎 7例,所有病例均經(jīng)病理檢查證實(shí)。

1.2 手術(shù)方法 采用兩人三孔法。全組均采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉,術(shù)前不置胃管和尿管。麻醉誘導(dǎo)期吸氧時(shí)擠壓左上腹胃投影區(qū),避免術(shù)中胃脹氣。CO2氣腹壓設(shè)為 12～15mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。仰臥位,術(shù)中利用調(diào)整患者體位來(lái)控制腹腔鏡鏡桿向左右調(diào)節(jié),清晰地顯露術(shù)野完成手術(shù)。建立氣腹后,完成臍部、劍突下及右肋緣下三孔的穿刺。臍部為腹腔鏡觀察孔,術(shù)者左手持無(wú)損傷抓鉗,右手持電凝鉤,如有粘連,用電凝鉤仔細(xì)分離,注意勿損傷周圍臟器。術(shù)中采用順逆行結(jié)合膽囊切除或膽囊大部分切除,完成腹腔鏡膽囊切除后,暫不取出膽囊。術(shù)者和扶鏡者交換站位,將床搖成頭低足高位,左斜 15°。以劍突下孔為觀察孔,以臍部孔和右肋緣下孔為操作孔,顯露、尋找和提取闌尾根部及系膜,順行或逆行切除闌尾。闌尾根部根據(jù)情況應(yīng)用鈦夾或者絲線結(jié)扎,殘端黏膜以電凝燒灼,不作包埋。從劍突下孔取出膽囊,自臍部套管取出闌尾。如果腹腔有膿液或積血,可吸出或用小紗塊拭出,必要時(shí)可留置腹腔引流管。檢查無(wú)副損傷及活動(dòng)出血后,消除氣腹,關(guān)閉切口,結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié)果 全部病例均獲成功,手術(shù)時(shí)間45～90m in,平均63.5min。術(shù)后均在24 h內(nèi)恢復(fù)腸道功能并下床活動(dòng),劍突下戳孔感染 1例,與經(jīng)此孔取膽囊遭污染有關(guān),經(jīng)局部換藥后治愈。余下切口均甲級(jí)愈合。無(wú)胃腸道損傷、術(shù)后腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院 2～8 d,平均3.2 d。其中46例獲3～48個(gè)月隨訪,未見(jiàn)切口疝、腸梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2 討論

急性單純性闌尾炎及早期化膿性闌尾炎,與結(jié)石性膽囊炎屬Ⅱ類手術(shù),聯(lián)合切除符合外科操作基本原則[1]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)不能進(jìn)行聯(lián)合切除,患者需接受二次手術(shù),增加醫(yī)療費(fèi)用。腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)較分次手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),深受患者接受。

2.1 手術(shù)適應(yīng)證 膽囊息肉樣病變、膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎患者決定行LC時(shí),合并下列情況之一者可行聯(lián)合手術(shù):①診斷明確的慢性闌尾炎;②女性患者長(zhǎng)期右下腹痛,術(shù)中腹腔鏡檢查排除婦科疾病者;③腹腔鏡探查明確闌尾慢性炎癥、闌尾腔內(nèi)有糞石者;④經(jīng)常出差,患者強(qiáng)烈要求做預(yù)防性闌尾切除者[2]。

2.2 手術(shù)操作的體會(huì) ①術(shù)者須有豐富的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)解剖學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn),同時(shí)熟悉腔鏡下膽膽系統(tǒng)及右下腹的正常解剖和變異結(jié)構(gòu),先易后難,循序漸進(jìn),先從簡(jiǎn)單病例開(kāi)始。要經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn),適應(yīng)腔鏡下解剖位置及定位方向感,眼、手、腳要協(xié)調(diào)一致。操作要輕、巧、穩(wěn)、準(zhǔn)[3];②術(shù)中氣腹壓維持在 12～15mm Hg,過(guò)低無(wú)法顯露術(shù)野,過(guò)高影響心肺功能,造成腹壁下氣腫、術(shù)后肩痛等;③穿刺孔位置選擇:為了兼顧闌尾切除,右肋緣下戳孔應(yīng)下移至臍水平線并向右腋前線內(nèi) 1 cm,并且術(shù)中改變相應(yīng)的體位,以達(dá)到最佳的暴露,適當(dāng)?shù)捏w位和恰當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)是順利完成腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的關(guān)鍵;④手術(shù)順序原則上先處理相對(duì)無(wú)污染的疾病,有利于減少腹腔感染。本組患者均先行LC,再行LA;⑤完成膽囊切割后,膽囊床充分電凝止血。檢查無(wú)出血后,將膽囊置于右肝下暫不取出。因取膽囊時(shí)常需擴(kuò)大切口,有可能影響闌尾操作時(shí)的氣腹效果(膽囊息肉可及時(shí)取出),LA手術(shù)完成后再檢查膽囊創(chuàng)面情況并取出膽囊。

3.3 正確認(rèn)識(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 手術(shù)前要認(rèn)真評(píng)估,恰當(dāng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。正確認(rèn)識(shí)和處理變異的膽囊動(dòng)脈是防止術(shù)中、術(shù)后出血,減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的關(guān)鍵。正確掌握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的時(shí)機(jī)也是降低手術(shù)并發(fā)癥的有效措施。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的亞急性膽囊炎,周圍可有嚴(yán)重的纖維瘢痕組織,膽囊壁與膽囊三角內(nèi)粘連致密,又有高度充血水腫,此類病例LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高。

三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、美容效果好等優(yōu)點(diǎn),真正體現(xiàn)了微創(chuàng)的目的,在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下,值得臨床推廣。

[1] 張俊杰,秦長(zhǎng)江.腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù) 126例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2004,4(5):424-425.

[2] 林康,葛秀麗,李恒平,等.腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)的臨床應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志,2005,10(5):302-303.

[3] 馬寶慶,白光,吳剛,等.三孔法免鈦夾腹腔鏡膽囊切除術(shù)的研究.廣東醫(yī)學(xué),2008,29(11):1866-1867.

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