糖尿病社區(qū)管理今日實(shí)踐與未來(lái)探討

張 駿

天津市紅橋區(qū)三條石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300123

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)DM患者數(shù)已超過(guò)6千萬(wàn)，其中＞60歲老年患者約占40%。老年人患病率遠(yuǎn)高于非老年人群、已達(dá)10%～20%，并有繼續(xù)升高的趨勢(shì)。來(lái)自美國(guó)DM協(xié)會(huì)的報(bào)告指出，2002年其一年平均每個(gè)DM患者的醫(yī)療支出總計(jì)達(dá)13 243美元，而非DM患者的醫(yī)療支出僅為2 560美元[1]。天津市2011年1～8月DM門特醫(yī)藥費(fèi)占全市參保人醫(yī)藥費(fèi)總額60%。DM往往和失業(yè)、工作受限、殘疾、過(guò)早死亡聯(lián)系在一起，由此帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失難以估量。DM高額費(fèi)用給患者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，也制約社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。因此，優(yōu)化DM管理方案構(gòu)建以三級(jí)醫(yī)院為依托、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中心（中心）重預(yù)防的一體化格局有其現(xiàn)實(shí)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義?，F(xiàn)將筆者所在中心對(duì)DM的管理方法、未來(lái)探討，報(bào)道如下。

1 管理方法

1.1 設(shè)立組織機(jī)構(gòu)

分別成立領(lǐng)導(dǎo)組、醫(yī)生組、護(hù)理組。具體工作返聘由多年防保經(jīng)驗(yàn)院長(zhǎng)主持.應(yīng)聘人員均是本科學(xué)歷以上者。中心一把手負(fù)責(zé)籌備及日常協(xié)調(diào)工作，以社區(qū)服務(wù)站分組，共分為3個(gè)小組。2名醫(yī)師和2名社區(qū)護(hù)士及2名藥劑師負(fù)責(zé)中心日常工作。 醫(yī)生負(fù)責(zé)日常門診、巡診、查體、宣講及訪視工作，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)DM患者心理指導(dǎo)和日間床觀察，藥房人員除日常發(fā)藥外安排兼查體登記工作。

1.2 建立社區(qū)DM患者檔案

在電子健康檔案（EHR）中抽檢DM患者和糖耐量減低（IGT）及危險(xiǎn)分層高危者視為重點(diǎn)人群分別建檔，詳細(xì)記載患者的一般情況、過(guò)敏史、家庭史、生活習(xí)慣、體格檢查、發(fā)病時(shí)間、聯(lián)系方式、接受治療情況，需特別提醒的事件等等，特別是血、尿糖情況、用藥情況、有無(wú)并發(fā)癥以及治療、保健指導(dǎo)和追蹤訪視記錄等，資料輸機(jī)，實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。

1.3 以社區(qū)為基礎(chǔ)開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)

1.3.1 集體式指導(dǎo) 利用各種大型場(chǎng)合進(jìn)行DM健康教育 如專家講座、大型義診等，定期與居委會(huì)合作通知居民到中心聽(tīng)課，重點(diǎn)人群電話再次通知，每月1次大型講課、隔月1次集體咨詢形成常態(tài)化管理。集體教育是一種最基本的DM教育方法，作為普及型DM知識(shí)教育，易于組織，形式多樣，知識(shí)覆蓋面廣，普及范圍大，能夠很快地傳播疾病預(yù)防保健知識(shí)。每年由市、區(qū)衛(wèi)生局，天津市疾病預(yù)防控制中心定期督促、檢查宣教工作落實(shí)情況。

1.3.2 分散式指導(dǎo) 如社區(qū)板報(bào)、社區(qū)宣傳欄、中心宣傳欄、免費(fèi)發(fā)放宣傳冊(cè)以及定時(shí)小組宣講。

1.3.3 個(gè)體式指導(dǎo) 利用患者到中心就診、取藥、留觀的時(shí)機(jī)，針對(duì)不同個(gè)體、不同時(shí)期、不同健康狀況和心理狀態(tài)的患者，運(yùn)用個(gè)體化的干預(yù)方式，有的放矢地進(jìn)行面對(duì)面的，以認(rèn)知行為為理論基礎(chǔ)，通過(guò)運(yùn)用心理學(xué)的動(dòng)機(jī)談話技術(shù)，幫助患者發(fā)現(xiàn)、化解內(nèi)心矛盾，克服心理障礙，影響患者的健康信仰、增強(qiáng)自我效能和自我管理的意愿，提高應(yīng)對(duì)技能，培養(yǎng)良性情緒，提高DM患者對(duì)改變生活方式的主觀能動(dòng)性和依從性，提高認(rèn)知的成熟度以產(chǎn)生長(zhǎng)期的行為改變，此方式能近距離掌握患者對(duì)疾病認(rèn)知及健康教育需求，可抓住患者心理糾結(jié)而針對(duì)性健康指導(dǎo)。

1.4 設(shè)立DM健康咨詢熱線

中心每隔2個(gè)月組織醫(yī)護(hù)人員向社區(qū)居民提供集體咨詢服務(wù)，設(shè)立健康咨詢專線，方便居民和DM患者咨詢。面對(duì)高危居民和病情危重患者，醫(yī)、患互留固話和手機(jī)號(hào)，每位醫(yī)生可向社區(qū)居民、DM患者提供24 h不間斷的雙向溝通與交流。

1.5 宣教、指導(dǎo)、管理的具體內(nèi)容

1.5.1 飲食指導(dǎo) 國(guó)內(nèi)外諸多的研究均已證實(shí)限制攝入量是控制DM的關(guān)鍵?！安还苁墙湍高@樣的低等生命體，還是類似于嚙齒類的高等生命體，食物攝入減少將獲得比食物攝人多者更長(zhǎng)的預(yù)期生命”、“通過(guò)限制飲食或限制營(yíng)養(yǎng)傳感通路活性均可降低年齡相關(guān)疾病的發(fā)生率”[2]?！白C據(jù)表明生活方式干預(yù)能夠?qū)ρ强刂萍靶难茱L(fēng)險(xiǎn)具有深遠(yuǎn)影響”；“一般建議遵循健康平衡的膳食原則，包括增加高纖維低生糖指數(shù)的碳水化合物和魚類、控制單糖和飽和反式脂肪酸的攝入”[3]。DM已成為當(dāng)前我國(guó)非傳染性慢性疾病中第3位主要疾病，而DM的發(fā)生、發(fā)展與飲食又有著密切的關(guān)系，科學(xué)實(shí)踐證明合理的飲食不僅可以使DM得到有效控制，還可以降低發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性。針對(duì)社區(qū)常見(jiàn)不良飲食行為如醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏、非分食制傳統(tǒng)的就餐方式、社交頻繁、家庭成員的作用等，醫(yī)護(hù)人員利用一切時(shí)機(jī)宣傳科學(xué)飲食重要性，提倡個(gè)性化飲食，外出進(jìn)餐應(yīng)有節(jié)制，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣如低糖、低脂飲食，多食蔬菜，適量進(jìn)食水果，限量飲酒等并鼓動(dòng)家庭成員對(duì)我們的工作理解和支持，共同參與進(jìn)一步提高飲食控制的執(zhí)行能力。向居民、IGT、DM患者提供經(jīng)過(guò)“剪裁”的多維實(shí)用飲食結(jié)構(gòu)，但為DM管理最重要的第1步。

1.5.2 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 合理正確的運(yùn)動(dòng)療法，已逐步被人們所接受。有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可改善生理指標(biāo)和機(jī)體代謝，如血糖降低、血脂改善、體重減輕、血壓下調(diào)；可使胰島素敏感性增加、肝葡萄糖合成減少、增加肌肉組織對(duì)葡萄糖的吸收和利用、調(diào)節(jié)脂代謝、提高免疫力、改善心肺及神經(jīng)內(nèi)分泌功能等。使IGT血糖恢復(fù)正常，對(duì)DM患者可減少用藥量，起到輔助治療作用。

運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備 運(yùn)動(dòng)前必須告知運(yùn)動(dòng)療法的適應(yīng)證和禁忌證。運(yùn)動(dòng)適宜任何人，但DM伴酮癥酸中毒、急性感染及活動(dòng)性肺結(jié)核、缺血性心臟病者（尤其是不典型或無(wú)痛性心絞痛）；DM肥胖伴心、肝、肺、腎等嚴(yán)重臟器病變及嚴(yán)重的1型DM除外；運(yùn)動(dòng)前可查心電圖、血壓、血糖及肝腎功能對(duì)心功能準(zhǔn)確評(píng)估。靶心率=170-年齡/分，一定要告知居民每天逐漸增加運(yùn)動(dòng)量1周后達(dá)到靶心率，心功能評(píng)估欠佳者更如此。

① 運(yùn)動(dòng)形式 選擇簡(jiǎn)單、方便、且以有氧運(yùn)動(dòng)為主。鼓勵(lì)在有氧運(yùn)動(dòng)中適當(dāng)加人肌肉力量訓(xùn)練，舉重可增加肌肉重量，減少體脂量，改善胰島素的敏感性。建議有氧耐力運(yùn)動(dòng)如散步、走跑交替、騎自行車、游泳、體操、太極拳等，肥胖型DM患者采用較低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，推薦世衛(wèi)組織建議步行最好。 ② 運(yùn)動(dòng)頻率：每周4～5次，1周1次運(yùn)動(dòng)效果不蓄積，且易產(chǎn)生肌肉痛和疲勞感，隔日運(yùn)動(dòng)效果可蓄積也不產(chǎn)生疲勞感?！敖K止運(yùn)動(dòng)鍛煉3 d，已獲得改善的胰島素敏感性會(huì)隨之消失”[4]。③運(yùn)動(dòng)時(shí)間：餐后30 min～l h是血糖上升時(shí)，精確時(shí)刻是餐后90 min運(yùn)動(dòng)，有利于降血糖、降血脂，保護(hù)胰腺功能。每次一般為20～45 min，但要因人、因不同食物而異，早餐后是一天血糖含量最高時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)刻可提前；進(jìn)食多量油脂、蛋白，運(yùn)動(dòng)時(shí)間可適當(dāng)推后，晚餐較豐盛，需要把攝入多余的能量消耗掉，運(yùn)動(dòng)時(shí)間可后延。晨練不宜過(guò)早、不宜空腹，尤其是冬天，日光和葉綠素起反映才能生成氧氣選擇日出后為宜；早晨基礎(chǔ)血壓較高、腎上腺素分泌多，凌晨高血壓和心血管病分層高危者此時(shí)忌運(yùn)動(dòng)。

1.6 心理指導(dǎo)

1.6.1 心理指導(dǎo)方式 DM患者在發(fā)病過(guò)程可產(chǎn)生恐懼、苦悶、內(nèi)疚、焦慮、悲觀、失望、憂郁、自棄、失落感等，“DM患者多存在不同程度的心理障礙，而其主要表現(xiàn)是抑郁和焦慮[5]”。“抑郁和焦慮等心理障礙影響下丘腦釋放某些神經(jīng)遞質(zhì)，通過(guò)下丘腦、垂體、靶腺軸使胰島細(xì)胞分泌胰島素減少，升糖激素分泌增加，使神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)生變化，導(dǎo)致血糖水平升高，促發(fā)DM[6]”，“人處于焦慮狀態(tài)時(shí)，血胰島素含量減少，在感到孤獨(dú)、絕望或抑郁時(shí)，胰島素的需要量增加，伴發(fā)DM”[7]。心理指導(dǎo)是藥物治療DM成敗的關(guān)鍵，DM要實(shí)施個(gè)體化心理指導(dǎo)，宣教中應(yīng)注意力求不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、講解要有目的性和條理性、方法要靈活，還要注意動(dòng)員支持系統(tǒng)家庭、單位以及社會(huì)的關(guān)注、配合，其中家庭成員最能掌握患者心境根源，他們參與可起到事半功倍的效果。

1.6.2 心理指導(dǎo)技術(shù) 常用精神分析療法、行為療法、認(rèn)知療法、咨客中心療法及中醫(yī)的精神內(nèi)守法、情志相勝法等。具體治療時(shí)因人而異靈活機(jī)動(dòng)將各種適合于對(duì)象的方法整合到實(shí)際操作中，了解、掌握患者各種心理矛盾做針對(duì)性心理疏導(dǎo)，才能使患者解除各種心理障礙，使患者在最佳心理狀態(tài)下主動(dòng)地改變生活方式，從而獲得最好的生活質(zhì)量。

1.6.3 自我管理指導(dǎo) 對(duì)DM患者應(yīng)教會(huì)如何自我監(jiān)測(cè)、自我觀察的能力，讓患者正確掌握電子血糖測(cè)量?jī)x的使用，應(yīng)試紙自測(cè)尿糖，按時(shí)檢測(cè)血、尿糖并即時(shí)記錄，繪制血、尿糖曲線，以及如何根據(jù)血糖峰值調(diào)整藥物等。還要注意節(jié)假日、生病、應(yīng)激特殊時(shí)期的血糖監(jiān)測(cè)和藥物調(diào)節(jié)，使患者看到自己控制血糖下降的成功體驗(yàn)獲得自信，以期提高管理水平。自我觀察還包括體重，皮膚有無(wú)破損，尤其是足部皮色、皮溫和有無(wú)間歇跛行、靜息疼及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。

1.6.4 并發(fā)癥的指導(dǎo) 1989年第42屆世界衛(wèi)生組織大會(huì)要求各成員國(guó)重視DM的防治，要制定和實(shí)施DM防治計(jì)劃，逐步實(shí)現(xiàn)三級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防是預(yù)防DM的發(fā)??；二級(jí)預(yù)防是對(duì)DM要做到早診斷、早治療；三級(jí)預(yù)防是延緩和預(yù)防DM并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。根據(jù)DM常伴有心、腦，眼底，腎臟及下肢等血管病變，我中心積極探索運(yùn)用中藥預(yù)防DM并發(fā)癥臨床研究，尤其對(duì)高危和和DM患者進(jìn)行臨床預(yù)防[8]，DM并發(fā)癥并不可怕，可怕的是不提前藥物預(yù)防。

1.7 用藥指導(dǎo)

當(dāng)飲食、運(yùn)動(dòng)等不能控制血糖時(shí)，口服降糖藥是最基本的治療。在應(yīng)用藥物時(shí)應(yīng)向患者及家屬介紹有關(guān)口服藥的種類、作用特點(diǎn)、服藥方法及副作用；應(yīng)用胰島素治療時(shí)應(yīng)介紹胰島素的種類、作用特點(diǎn)、保存方法、注射方法及注射時(shí)間及藥物性低血糖的自我處理等。

1.8 年度體檢

①每3個(gè)月通知患者到中心體檢，內(nèi)容包括：詢問(wèn)生活方式改變情況和用藥情況、量血壓、測(cè)體重、算體質(zhì)指數(shù)、查足背動(dòng)脈、血糖、糖化血紅蛋白等。對(duì)不能及時(shí)到中心體檢的患者，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上門，將檢查結(jié)果分別記錄入檔，為動(dòng)態(tài)觀察病情提供資料。② 每年做一次系統(tǒng)體檢除上述內(nèi)容外，兼查腰臀比值、視力、眼底、心電圖、尿常規(guī)、血常規(guī)、血脂、肝腎功能等。

1.9 評(píng)估

每次查體后醫(yī)護(hù)人員對(duì)自己所管理人群進(jìn)行危險(xiǎn)分層、系統(tǒng)評(píng)估，對(duì)經(jīng)綜合管理后血糖、生活方式不達(dá)標(biāo)者2周后再?gòu)?fù)查。對(duì)危險(xiǎn)分層高危者和病情較重患者列為重點(diǎn)人群擬定隨訪計(jì)劃。

1.10 隨訪

1.10.1 入戶隨診 對(duì)重點(diǎn)人群醫(yī)生及時(shí)隨訪，內(nèi)容有詢問(wèn)一般情況、與家屬共同回顧管理失敗原因、及時(shí)調(diào)整治療方案和藥物、改進(jìn)管理方法后及時(shí)復(fù)查血糖；通過(guò)與患者交流如考慮是心理障礙者，再請(qǐng)護(hù)士做心理指導(dǎo)，同時(shí)找出護(hù)理中存在的問(wèn)題，當(dāng)日交班提出解決預(yù)案，遇到棘手護(hù)理問(wèn)題馬上電話聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，征求經(jīng)驗(yàn)力爭(zhēng)當(dāng)日問(wèn)題當(dāng)日解決，并制訂巡診計(jì)劃隨時(shí)檢查措施實(shí)施情況。

1.10.2 集體隨訪 每3個(gè)月通知所管轄居民到中心體檢，對(duì)行動(dòng)不便和因故不能體檢者，醫(yī)、護(hù)、藥共分成若干組到居民家中查體，并按照要求對(duì)患者逐一填寫隨訪記錄。隨訪、體檢遇到暫住流動(dòng)人口或新發(fā)DM者均及時(shí)登記注冊(cè)建立管理檔案。

1.10.3 電話隨訪 電話回訪是健康教育的有效措施，糖尿病患者建立檔案后， 由DM主管醫(yī)生和專管護(hù)士根據(jù)每次評(píng)估情況擇時(shí)對(duì)患者進(jìn)行電話回訪，首先詢問(wèn)患者是否按指導(dǎo)按時(shí)服藥及定期監(jiān)測(cè)血糖，并強(qiáng)調(diào)飲食控制與適宜的運(yùn)動(dòng)?；卦L電話一般由患者自己接聽(tīng)，如遇聽(tīng)力下降、精神異常、高齡老年人、文化程度不高等回訪對(duì)象溝通障礙的患者則由日常照顧其生活起居者接受回訪。電話回訪使健康教育將中心與家庭融合，利用電話開展健康教育，提高自我保健意識(shí)，改善不良生活方式，促進(jìn)身心健康，提高生活質(zhì)量，拉近醫(yī)患關(guān)系有積極作用。電話回訪對(duì)回訪者的要求較高，除應(yīng)具備高度的責(zé)任心和良好的職業(yè)道德，還需要有比較系統(tǒng)的醫(yī)、護(hù)理論并綜合社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)、人際關(guān)系學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識(shí)，方能獲得回訪效果。

2 社區(qū)DM管理信息化趨勢(shì)及未來(lái)探討

2.1 信息化教育

為控制不斷上漲的醫(yī)療開支， 自助醫(yī)療、自我護(hù)理逐漸行成，患者及家人在醫(yī)療活動(dòng)中的潛力日益高漲。患者參與醫(yī)療決策、協(xié)作治療，居民自己監(jiān)控自己的健康狀態(tài)及其普遍。在強(qiáng)調(diào)群體健康和預(yù)防醫(yī)療的背景下，改變傳統(tǒng)醫(yī)療模式同時(shí)孕育著居民追求健康渴望。一項(xiàng)社區(qū)居民健康教育需求調(diào)查結(jié)果提示“①健康教育知識(shí)需求大，②健康教育知識(shí)需求存在差異，③獲取健康知識(shí)途徑難以滿足需要[9]。隨著患者的健康信息需求急劇增長(zhǎng)，迅速發(fā)展的計(jì)算機(jī)和通訊技術(shù)拓寬了獲取健康信息的途徑，患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、電話等與醫(yī)生交流，促進(jìn)了健康信息學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展。傳統(tǒng)的大型社區(qū)講座、義診等健康教育途徑組織費(fèi)力、時(shí)間較長(zhǎng)，而且投入經(jīng)費(fèi)高，網(wǎng)絡(luò)教育省時(shí)、省力、經(jīng)濟(jì)，開展網(wǎng)絡(luò)DM健康教育經(jīng)濟(jì)成本降低，同時(shí)拓展了教育空間，信息交流的雙方通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)可以實(shí)現(xiàn)及時(shí)對(duì)話。這種靈活、快捷的健康教育方式，不僅解決社區(qū)由于各種原因未能到現(xiàn)場(chǎng)聽(tīng)課患者之憂，而且他們隨時(shí)能接受自己所需要的指導(dǎo)，解決自己所需要解決的問(wèn)題。我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，整體經(jīng)濟(jì)實(shí)力還不強(qiáng)，用于醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)有限。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)，開通俱樂(lè)部博客，推廣DM防治知識(shí)，讓患者以及社會(huì)人士隨時(shí)留言提問(wèn)，專科醫(yī)生在線答疑等可節(jié)約了大量的人力物力，DM教育的覆蓋面更廣，效率更高。2009年5月3G技術(shù)進(jìn)入運(yùn)營(yíng)階段，比第2代手機(jī)通信網(wǎng)絡(luò)相比傳輸速度更加提高，除可以傳輸文字信息外，還可以在網(wǎng)絡(luò)中傳輸圖像、音頻、視頻等健康教育信息，增加了用戶信息獲取途徑和信息獲取量，還可以實(shí)現(xiàn)用戶移動(dòng)定位功能方便實(shí)時(shí)查找、追蹤患者位置，3G通信網(wǎng)絡(luò)覆蓋面積更廣，這些優(yōu)點(diǎn)保證了3G通信網(wǎng)絡(luò)可以有效應(yīng)用在醫(yī)療信息系統(tǒng)中，患者隨時(shí)隨地獲取健康信息指導(dǎo)。2011年9月天津云計(jì)算中心對(duì)社會(huì)開放。“云計(jì)算可以使龐大的異構(gòu)資源更好地整合起來(lái)，給健康教育資源的共建共享提供一個(gè)平臺(tái)[10]”，云計(jì)算的醫(yī)療、健康信息是通過(guò)云存儲(chǔ)實(shí)現(xiàn)的，即“指通過(guò)集群應(yīng)用、網(wǎng)格技術(shù)或分布式文件系統(tǒng)等功能， 將網(wǎng)絡(luò)中大量各種不同類型的存儲(chǔ)設(shè)備通過(guò)應(yīng)用軟件集合起來(lái)協(xié)同工作，共同對(duì)外提供數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和業(yè)務(wù)訪問(wèn)功能的一個(gè)系統(tǒng)[11]”。云計(jì)算具有強(qiáng)大無(wú)線接入功能，社區(qū)醫(yī)生、居民可以自由地使用手機(jī)在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)，用任何可以連接至互聯(lián)網(wǎng)的終端設(shè)備訪問(wèn)健康常識(shí) 。云計(jì)算為社會(huì)提供一個(gè)廣闊的醫(yī)療信息共享空間，利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，設(shè)立DM治療網(wǎng)，對(duì)DM患者進(jìn)行生活方式干預(yù)、提供互動(dòng)式醫(yī)療服務(wù)、健康指導(dǎo)、心理咨詢等，讓數(shù)以萬(wàn)計(jì)擁有健康需求的用戶享受輕松便捷的服務(wù)。

2.2 信息化管理

醫(yī)院信息化建設(shè)是醫(yī)院增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力的必要工具和手段，提升和引入先進(jìn)的管理模式，為患者創(chuàng)造一個(gè)全方位、方便快捷、全新的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)?！吧虾Ｊ刑悄虿∨R床醫(yī)學(xué)中心利用美國(guó)微軟公司公開發(fā)布的分布式關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)查詢語(yǔ)言系統(tǒng)，結(jié)合流行病學(xué)的方法和要求，自行研究設(shè)計(jì)了分布式、動(dòng)態(tài)的基于網(wǎng)絡(luò)的DM管理信息系統(tǒng)（DIMS系統(tǒng)）。DIMS系統(tǒng)以多種形式動(dòng)態(tài)地顯示了患者長(zhǎng)期的臨床指標(biāo)變化，并動(dòng)態(tài)地提醒醫(yī)師注意周圍疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)現(xiàn)了患者個(gè)體病情的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，做到及早、及時(shí)地采取相應(yīng)的治療方案，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的病情控制達(dá)標(biāo)率有了顯著改觀。DIMS系統(tǒng)可有效地解決DM及其慢性并發(fā)癥的計(jì)算機(jī)標(biāo)準(zhǔn)信息化管理，實(shí)現(xiàn)許多人工操作環(huán)節(jié)中較難完成的管理和分析工作，提高工作效率，使DM患者的病情得到更好監(jiān)控”[12]。

2.3 構(gòu)建信息化雙向轉(zhuǎn)診模式

新醫(yī)改方案明確提出建立實(shí)用共享醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，2005年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心提出探索中國(guó)DM防治模式，幾年來(lái)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快地區(qū)在探索“社區(qū)/醫(yī)院一體化DM管理”模式的實(shí)用價(jià)值， 2006年上海長(zhǎng)寧區(qū)完成了雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)，北京市朝陽(yáng)區(qū)第二醫(yī)院DM中心與社區(qū)醫(yī)院也建立信息化DM管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，其軟件包括社區(qū)的患者疾病檔案，醫(yī)院的患者診療病歷，DM管理系統(tǒng)，雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。天津?qū)嵤┽t(yī)院百名專家下社區(qū)、社區(qū)醫(yī)生到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、城鄉(xiāng)建立居民EHR、三級(jí)醫(yī)院實(shí)施電子病歷、醫(yī)?？ㄅc社?？ㄈ诤喜⑶揖邆浣鹑诠δ堋⒅悄茈娋W(wǎng)已安裝到社區(qū)居民家中等，均為DM管理一體化信息化建設(shè)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。云計(jì)算作為一種新興的共享信息架構(gòu)，因其具有高度整合、按需配置、擴(kuò)展無(wú)限、自主管理及規(guī)?；瘡?fù)用特點(diǎn)，它為醫(yī)改信息化提供了技術(shù)支撐和保障。天津區(qū)域內(nèi)構(gòu)建信息化一體化DM管理指日可待。一體化模式無(wú)先例可借鑒，它標(biāo)志了醫(yī)院與中心及患者三方的互動(dòng)，它是區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的重點(diǎn)和新生事物，做好此項(xiàng)工程利國(guó)、利民，更是加快、促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)改革跨越式發(fā)展關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3 結(jié)論

DM管理是社會(huì)管理，它是極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及部門有醫(yī)院、中心、醫(yī)保、軟件開發(fā)商以及未來(lái)的云計(jì)算中心等，為市、區(qū)、縣領(lǐng)導(dǎo)一把手工程。我國(guó)區(qū)域DM管理信息化建設(shè)經(jīng)歷了從無(wú)到有，實(shí)施一體化是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個(gè)重要節(jié)點(diǎn)。借此呼吁在建設(shè)各區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)中要堅(jiān)持以人為本原則，在軟件設(shè)計(jì)前要充分論證，避免系統(tǒng)運(yùn)作形成業(yè)務(wù)流程盲區(qū)，減少因轉(zhuǎn)診造成患者在就診時(shí)的不必要繁瑣，充分考慮雙向轉(zhuǎn)診流程系統(tǒng)運(yùn)作時(shí)最大限度的優(yōu)化，尊重患者診療中的轉(zhuǎn)診意愿，強(qiáng)調(diào)“人未到信息先到”的理念，通過(guò)患者醫(yī)療信息的流通共享來(lái)減少患者醫(yī)療成本和促進(jìn)病源合理流動(dòng)，通過(guò)信息先行更好地實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診無(wú)縫對(duì)接，以提高轉(zhuǎn)診患者滿意度為標(biāo)準(zhǔn)，平衡現(xiàn)實(shí)中醫(yī)院、中心、患者三方利益，明確轉(zhuǎn)診中三方職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，制定相應(yīng)規(guī)章制度，形成規(guī)范的制約監(jiān)督機(jī)制。與此同時(shí)注重社會(huì)支持系統(tǒng)醫(yī)保部門的參與和審核，通過(guò)醫(yī)保審核和優(yōu)惠政策的引導(dǎo)患者明智就醫(yī)，總結(jié)因信息不對(duì)稱造成弱勢(shì)方患者體驗(yàn)的反饋建議，及時(shí)改進(jìn)延伸相應(yīng)軟件設(shè)計(jì)-構(gòu)建DM信息化、一體化管理以及雙向轉(zhuǎn)診模式早已超出醫(yī)學(xué)范疇，它是醫(yī)學(xué)與社會(huì)管理學(xué)結(jié)合的最好體現(xiàn)。

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