基底節(jié)區(qū)血腫清除去骨瓣減壓圍手術(shù)期護(hù)理

曹劍梅 侯麗娜

基底節(jié)區(qū)腦出血約占全部腦出血的60～70%，病因主要是長期高血壓和腦動脈的變性改變。常發(fā)生在50歲以上中老年人。發(fā)病后患者血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭疼、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙和癇性發(fā)作[1]。手術(shù)治療的目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)[2]。從2010年11月至2011年8本科共為18例基底節(jié)腦出血患者實施了血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 一般資料

本組共18例病例，其中男9例，女9例，24～79歲，平均(57.33±3.06)歲，CT檢查均示基底節(jié)區(qū)腦出血，左基底節(jié)出血者12例，右基底節(jié)出血者6例，高血壓病史11例，外傷1例，無誘因者6例。從發(fā)病到手術(shù)時間最短3 h，最長24 h。意識狀況:嗜睡1例，模糊4例，昏迷13例。均在全身麻醉下行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，清除血量40～90 ml。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 有效監(jiān)測病情變化，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、肢體活動、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并做好記錄。及時發(fā)現(xiàn)腦疝癥狀并配合醫(yī)生積極搶救。

2.2 保持氣道通暢，及時吸出口鼻腔內(nèi)分泌物。給予氧氣吸入。

2.3 建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓、止血、保護(hù)胃黏膜等藥物治療。

2.4 急診手術(shù)者積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，盡量集中進(jìn)行各種操作，減少對患者的刺激。

2.5 完善患者評估，做好護(hù)理記錄。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 嚴(yán)格交接患者，了解術(shù)中情況，蘇醒程度等。全面掌握患者的意識、瞳孔、四肢肌力、生命體征、各種管路是否在位通暢等情況，并做好記錄。

3.2 術(shù)后去枕平臥頭偏向一側(cè)。生命體征平穩(wěn)后可抬高床頭15～30°，既可以減輕頭面部水腫，也便于手術(shù)部位引流。

3.3 妥善固定引流管，普通引流管一般低于頭位，應(yīng)防止扭曲打折或脫管。注意引流管在位情況并經(jīng)常擠捏引流管。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，及時調(diào)整引流速度。搬動患者時要將引流管加閉，防止逆流。引流液多為淡紅色，若為大量新鮮血樣液體，提示有活動性出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。無異常情況可在術(shù)后1～3 d拔除引流管。

3.4 保持氣道通暢，全麻未醒患者去枕平臥頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸，床旁備吸引器及時吸出嘔吐物。氣管插管或氣管切開者床旁備吸痰盤。給予吸氧。

3.5 術(shù)后6 h可給患者流質(zhì)飲食?；杳曰蜻M(jìn)食不合作者可于次日留置胃管鼻飼。先給予清流質(zhì)，如水，米汁等。如患者無惡心嘔吐，腹脹等情況就可以逐漸給予高熱量，高蛋白，多維生素流質(zhì)飲食，然后過渡到普食?；颊咝g(shù)后易出現(xiàn)低蛋白血癥，所以要盡早從胃腸道提供高蛋白飲食。

3.6 根據(jù)評估床頭放置警示標(biāo)識。躁動不安者放置床檔，使用約束帶防止墜床或自行拔管[3]。幫患者翻身時防止脫管。鼻飼或進(jìn)食嗆咳者防止誤吸。昏迷癱瘓者防止壓瘡。使用冰塊或暖水袋時防止?fàn)C傷。

3.7 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.7.1 顱內(nèi)出血再出血易發(fā)生在術(shù)后1 d。護(hù)理措施:①保持病室安靜，謝絕探視。②嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、四肢肌力，生命體征，血氧飽和度變化。術(shù)后24 h內(nèi)患者出現(xiàn)意識障礙，或意識障礙程度加深，應(yīng)及時復(fù)查CT?？刂蒲獕海鸵滓鹉X灌注壓低造成腦缺血，太高易引起再出血，要及時通知醫(yī)生處理。術(shù)后一般控制在160/90 mm Hg左右[4]。③躁動患者使用鎮(zhèn)靜劑，保持患者處于安靜狀態(tài)，防止躁動造成血壓升高。④觀察患者有無頭痛、嘔吐等癥狀，清醒患者訴頭痛惡心嘔吐加重，要及時通知醫(yī)生。⑤觀察頭部敷料有無滲血及引流管引流液體的性質(zhì)，顏色和量。淡紅色為正常引流液，若為大量新鮮血樣液體提示有活動性出血[5]。⑥各種操作盡量集中進(jìn)行，動作輕柔。24 h內(nèi)不為患者拍背，吸痰時不可刺激患者劇烈咳嗽。

3.7.2 顱內(nèi)水腫一般發(fā)生在術(shù)后2～3 d，患者可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、骨窗飽滿、血壓高、心率慢、意識瞳孔變化、甚至腦疝死亡。護(hù)理措施:①床頭抬高15～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。②嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)顱高壓癥狀及時通知醫(yī)生并積極配合救治。③遵醫(yī)囑按時按量給予脫水劑以減輕腦水腫。④充分給氧改善腦缺氧，使腦血管收縮降低腦血流量。⑤體溫高者積極降溫，防止機(jī)體代謝增高加重腦缺氧。⑥適當(dāng)限制水分的攝入，控制液體攝1000～2000 ml/d，準(zhǔn)確記錄出入量。⑦加強(qiáng)營養(yǎng)，防止低蛋白血癥的發(fā)生，加重腦水腫。⑧保持病室安靜，保持情緒穩(wěn)定，防止便秘，控制癲癇發(fā)作。

3.7.3 術(shù)后感染顱內(nèi)感染一般發(fā)生在術(shù)后4～5 d，患者持續(xù)高熱，腦脊液檢查白細(xì)胞10×106/L，當(dāng)白細(xì)胞大于數(shù)百或數(shù)千個時，腦脊液呈不透明或渾濁米湯樣。肺部感染時患者咳嗽咳痰，發(fā)燒，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺炎肺不張，甚至影響血氧飽和度，X線和痰培養(yǎng)可以幫助診斷。尿路感染患者會出現(xiàn)尿頻尿急尿痛癥狀，嚴(yán)重者尿液混濁，應(yīng)及時進(jìn)行尿培養(yǎng)。護(hù)理措施:①保持病室及床單位的整齊清潔，控制陪人，及時開窗通風(fēng)。②嚴(yán)格無菌操作，頭部引流袋每日更換一次，尿袋每周更換兩次。各種引流管保持通暢，防止逆流。③昏迷或鼻飼者口腔護(hù)理2次/d，經(jīng)口進(jìn)食者協(xié)助刷牙，飯后給予淡鹽水漱口，抑制口腔內(nèi)細(xì)菌生長。④長期臥床者翻身拍背2 h一次，鼓勵患者主動咳嗽。氣管切開者及時吸痰，霧化吸入3次/d，持續(xù)氣管內(nèi)滴藥3～5滴/min。⑤留置尿管者會陰護(hù)理2次/d，膀胱沖洗1次/d，多飲水。清醒患者盡早拔除尿管，對有排尿能力但無控制意識的男性患者可用接尿器。⑥嚴(yán)密觀察患者體溫變化，定期做尿、痰培養(yǎng)+藥敏試驗，選擇敏感抗生素治療。⑦體溫高者選擇合適的降溫方法并觀察降溫效果，及時繪制體溫單。⑧增加患者營養(yǎng)的攝入，提高機(jī)體抵抗力。

3.7.4 消化道出血消化道出血可發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)，病情越重發(fā)病率越高。如發(fā)現(xiàn)嘔吐物和胃液顏色的呈淡紅、暗紅、咖啡色應(yīng)及時留取標(biāo)本做潛血試驗[6]。一旦確診應(yīng)立即禁食，胃腸減壓。及時使用抑酸劑保護(hù)胃黏膜和止血藥等。嚴(yán)密觀察血壓、心率、尿量，胃液顏色，注意有無活動性出血。鼻飼前常規(guī)抽取胃液觀察性質(zhì)顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時送檢。少量出血者可進(jìn)溫涼清淡飲食;大量出血者可在出血停止后24～48 h進(jìn)食，進(jìn)食方式少量多餐，4～6次/d，以面糊，米粥，少量牛奶等流質(zhì)飲食，待病情未定后，可進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食，禁食辛辣刺激性食物。

3.7.5 癲癇一般發(fā)生術(shù)后腦水腫高峰期，重在預(yù)防。術(shù)后常規(guī)使用抗癲癇藥物，如注射用苯巴比妥那0.1 g肌內(nèi)注射8 h一次或丙戊酸鈉0.2 g口服8 h一次，逐漸減量。大發(fā)作時，應(yīng)及時使用抗癲癇的藥物控制發(fā)作并保護(hù)患者安全。去枕平臥，吸出口鼻腔分泌物，放置牙墊或壓舌板防止咬傷舌頭，吸氧，保護(hù)四肢時不可強(qiáng)行按壓患者，防止墜床。

3.7.6 肢體廢用綜合征基底節(jié)區(qū)腦出血會出現(xiàn)病變對側(cè)肢體偏癱。只要生命體征平穩(wěn)CT示顱內(nèi)未再出血時就可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。抬高床頭15～30°，保持癱瘓肢體的功能位，防止關(guān)節(jié)變形和肌肉韌帶攣縮，肌肉無自主收縮時，做肢體各關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動。原則是先按摩后運(yùn)動由近端向遠(yuǎn)端，活動范圍＜90°，每個關(guān)節(jié)10次，3次/d。當(dāng)肌力達(dá)到Ⅱ級以上時進(jìn)行主動運(yùn)動加被動運(yùn)動訓(xùn)練，肌力Ⅲ到Ⅳ級時取坐位或站位，雙手扶墻原地踏步訓(xùn)練，肌力Ⅴ級練習(xí)行走。訓(xùn)練時應(yīng)根據(jù)患者的實際情況循序漸進(jìn)[7]。

4 討論

本組病例中術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血者1例(家屬拒絕再次手術(shù)自動出院)。術(shù)后出現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)水腫17例;肺部感染者4例(均為氣管切開者);顱內(nèi)感染者2例;消化道出血者2例;經(jīng)積極治療后均已控制。癲癇發(fā)作者無，壓瘡者無。出院后需繼續(xù)康復(fù)治療者16例。

[1]張淑琴.神經(jīng)病學(xué).北京:高等教育出版社，2003:135-136.

[2]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社:2004:869.

[3]李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:8.

[4]王忠誠.高血壓腦溢血預(yù)后影響因素與分析.中華神經(jīng)外科雜志，2000，6(增):73-75.

[5]雷霆.神經(jīng)外科疾病診療指南.北京:科學(xué)出版社，2005，5:49.

[6]李國紅，莫俊英，等.高血壓腦出血患者的術(shù)后護(hù)理.中國醫(yī)藥指南，2010，33:315-316.

[7]梅旭輝，章建軍，等.神經(jīng)系統(tǒng)疾病1000問.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2006，8:126.