138例慢性硬膜下血腫的臨床救治

孟少華 高麗英

我院自1989～2010年共收治慢性硬膜下血腫(CSDH)138例，現(xiàn)將臨床治療中出現(xiàn)的常見問題做如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男109例，女29例，年齡5～82歲，平均64.3歲，有明確頭部外傷史者95例。病程1.8～4個月，誤診其他病例1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 淺昏迷23例，嗜睡52例，言語障礙8例，頭痛頭暈84例，偏癱65例，精神異常、反應(yīng)遲鈍34例。

1.3 影像學(xué)檢查 CT檢查多位于額顳頂部，月牙形高低等密度不同血腫影像，血腫量80～230 ml，高密度影38例，等密度影53例，低密度影47例。位于一側(cè)大腦半球的103例，位于兩側(cè)的35例。有中線移位、腦室受壓等占位效應(yīng)。

1.4 治療方法 本組患者均在局麻加基礎(chǔ)麻下行顱骨鉆孔引流治療，單孔引流98例，雙孔引流29例，兩側(cè)均有血腫者，行雙側(cè)鉆孔引流，復(fù)發(fā)的11例行開瓣切除血腫包膜治療。引流部位，選擇CT血腫量最大的截面前后緣為準(zhǔn)向內(nèi)3 cm，單孔引流多以后緣為準(zhǔn)向內(nèi)打孔，雙孔以前后緣為準(zhǔn)向內(nèi)打孔，剪開硬膜放出暗紅色血性液體后，反復(fù)用生理鹽水沖洗血腫腔至沖洗液清亮?xí)r為止，然后放置引流管，持續(xù)引流1～3 d后復(fù)查CT，清除血腫滿意后拔除引流管。

2 結(jié)果

隨訪3～6個月，按GCS預(yù)后評分：優(yōu)良126例，輕中殘5例，死亡1例.硬膜下積液15例，硬膜下積液并積氣23例，血腫復(fù)發(fā)11例，硬膜外血腫1例，合并腦挫裂傷1例。

3 討論

目前，CSDH多采用鉆孔引流治療，是采用單孔引流或是雙孔引流根據(jù)患者具體情況而定.我們體驗是血腫量大，CT表現(xiàn)在3個腦葉以上，血腫內(nèi)有房隔，呈高密度或混雜密度，需采用對口沖洗引流時多采用雙孔引流，雙孔引流位置多在血腫最大截面前后緣內(nèi)測3 cm處，術(shù)中生理鹽水對口沖洗術(shù)腔，將陳舊性血凝塊沖洗干凈后置管引流，而對CT呈等密度或低密度血腫多采用單孔引流。鉆孔引流術(shù)后血腫復(fù)發(fā)是臨床常見問題，類似報道術(shù)后復(fù)發(fā)率達3.7% ～38%［1］，術(shù)組患者術(shù)后復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率12.5%。血腫復(fù)發(fā)原因分析如下：①鉆孔引流的適應(yīng)征掌握是關(guān)鍵，對包膜厚或有間隔的患者多采用雙孔引流，術(shù)中對口沖洗至沖洗液清亮為止，盡量將陳舊性血塊沖洗干凈，防止復(fù)發(fā)。②該類患者多屬年齡偏大，不同程度存在腦萎縮，術(shù)后腦組織膨起不良，血腫腔閉合不充分，易造成積液血腫復(fù)發(fā)，因此，主張術(shù)后多補充等滲液體2500～3000 ml。采用頭低足高位，將腦組織充分膨起，盡快將血腫腔閉合是防止術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。③硬膜下積液的發(fā)生是血腫復(fù)發(fā)的又一因素。本組患者有38例術(shù)后發(fā)生硬膜下不同程度積液，CT示新月形低密度影。積液后形成高滲液體造成腦脊液向血腫腔內(nèi)流，致血腫腔增大，血腫包膜內(nèi)層新生不成熟的毛細血管繼續(xù)滲血，而外層不斷纖維化，致血腫復(fù)發(fā)。硬膜下積液形成的原因我們體會如下：術(shù)中生理鹽水沖洗液殘存，術(shù)后引流不通暢造成積液，該類患者多在一月左右積液自行吸收。為防止血腫鉆孔引流后血腫腔積液，我們體會應(yīng)做到以下幾點：①術(shù)前鉆孔的位置盡量在血腫最大截面后緣，術(shù)中盡量將血腫腔中的陳舊性不凝血液沖洗干凈，引流管管端應(yīng)有側(cè)孔，位置靠后，不宜過深，以免術(shù)后患者仰臥位，引流管引流端在液面上致引流不徹底。②術(shù)后多采用頭低位(15°～30°)，讓腦組織盡量膨起，避免應(yīng)用脫水劑。術(shù)后多變換患者頭部位置使積液充分引流。鉆孔引流后顱內(nèi)積氣是常見并發(fā)癥之一，本組有23例發(fā)生顱內(nèi)積氣，其主要原因是鉆孔引流后血腫腔壓力下降，空氣進入血腫腔，積氣一般情況下1周左右可自行吸收，不需特殊處理。個別病例可形成張力性氣顱。如何預(yù)防顱內(nèi)積氣，我們體會是①關(guān)顱前將生理鹽水充滿術(shù)腔，盡量將血腫腔內(nèi)空氣排出。②術(shù)中引流血腫前先將硬膜切孔用明膠海綿填塞，防止空氣進入。

鉆孔引流引發(fā)顱內(nèi)血腫少見，本組有1例出現(xiàn)術(shù)后硬膜外血腫，多系硬膜止血不徹底，在切開硬膜之前，盡量防止硬膜與顱骨內(nèi)板的過度分離而引起硬膜外血腫。

［1］周奇芳，韓家如，嚴(yán)杰.慢性硬膜下血腫清除中腰穿注液的體會.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2001：57-58.