剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥-切口子宮內(nèi)膜異位癥

馬海俠

子宮內(nèi)膜異位癥的病因尚不完全明了，是婦科常見的一種疾病，近年來，患病率有增高的趨勢，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，子宮內(nèi)膜異位癥已成為剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的一種并發(fā)癥。本院自2006年至2010年共收治8例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口子宮內(nèi)膜異位癥病例?，F(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例病例均在本院行腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的病灶切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥。20～31歲，平均25.5歲，均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。其中腹壁橫切口6例，縱切口2例(其中2例為剖宮產(chǎn)手術(shù)史)，急診剖宮產(chǎn)5例，擇期為3例，其中1例為前置胎盤。4例為試產(chǎn)失敗，發(fā)病時間最早為術(shù)后3個月，最晚為術(shù)后5年。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者于剖宮產(chǎn)術(shù)后3個月至5年不等。出現(xiàn)腹壁切口瘢痕處或切口瘢痕周圍。疼痛性腫塊，月經(jīng)期疼痛明顯，腫塊增大，經(jīng)后疼痛減輕，腫塊略有縮小，用消炎藥物及理療無效，且進行性加重，有的腫塊增長非常迅速，其中術(shù)后3個月出現(xiàn)的切口子宮內(nèi)膜異位癥，病灶較大，腹壁下橫切口，來院就診時為術(shù)后3個月，腫塊大小約8 cm×6 cm×4 cm大小，位于皮下脂肪中，質(zhì)硬呈實性，邊界欠清，無紅腫、熱、痛等表現(xiàn)。3例位于筋膜層的腫塊較小，時間較長，最長達5年。其中最嚴重的一例為臍窩下切口子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后3年，來月經(jīng)時從臍窩內(nèi)流血，出血量有逐月增多趨勢。臍周質(zhì)硬，面積約12 cm×10 cm×8 cm大小，臍窩皮膚呈紫藍色，壓痛明顯。包塊邊界不清，深度也很難預(yù)測。最后行臍窩梭型切除術(shù)，術(shù)中見異位灶未達筋膜。脂肪中切開，內(nèi)有腔，腔內(nèi)有暗紅色血。

1.3 術(shù)前診斷及手術(shù)方式 本組8例術(shù)前有6例行超聲檢查，提示腹壁內(nèi)有低回聲腫塊，邊界不清，無完整包膜。其中2例根據(jù)癥狀、體征及檢查，確定包塊位置及診斷。

2 結(jié)果

本組病例均施行手術(shù)治療，廣泛清除腫塊。其中最嚴重一例臍窩子宮內(nèi)膜異位癥，行臍窩梭型切除術(shù)。病灶未達膜，與周圍緊密粘連，剖開病灶，灶內(nèi)有腔，腔內(nèi)有暗紅血。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口子宮內(nèi)膜異位癥是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。據(jù)文獻報道，因剖宮產(chǎn)導(dǎo)致腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率為0.03% ～0.47%［1］。隨著近年剖宮產(chǎn)率的增高，有升高趨勢。

3.2 病因及發(fā)病機理［2］。異位子宮內(nèi)膜來源至今尚未說闡明，目前主要學(xué)說有：子宮內(nèi)膜種植學(xué)說1921年Sampson首先提出經(jīng)期時子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細胞可隨經(jīng)血逆流，經(jīng)輸卵管進入盆腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜，并在該處繼續(xù)生長、蔓延，形成盆腔內(nèi)異癥。多數(shù)臨床和實驗資料均支持這一學(xué)說：①70% ～90%婦女有經(jīng)血逆流，在經(jīng)血或早卵泡期的腹腔液中，均可見存活的內(nèi)膜細胞。②先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄等經(jīng)血排出受阻者發(fā)病率高。③醫(yī)源性內(nèi)膜種植，如剖宮產(chǎn)后腹壁瘢痕或分娩后會陰切口出現(xiàn)內(nèi)異癥，可能是術(shù)時將子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致，患者有多次宮腔手術(shù)操作史(人工流產(chǎn)、輸卵管通液等)亦不少見。④動物實驗?zāi)軐⒔?jīng)血中的子宮內(nèi)膜移植于獼猴腹腔內(nèi)存活生長，形成典型內(nèi)異癥。種植學(xué)說雖被大多數(shù)學(xué)者接受，但它不能解釋盆腔外內(nèi)異癥的發(fā)生，也無法解釋多數(shù)育齡女性存在經(jīng)血逆流，但僅少數(shù)(10～15%)發(fā)病。

3.3 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診斷及治療 根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診斷并不困難。①剖宮產(chǎn)手術(shù)史。②腹壁切口瘢痕處或瘢痕周圍有腫塊。③結(jié)節(jié)有壓痛，且與月經(jīng)周期密切相關(guān)，經(jīng)期疼痛明顯且增大，經(jīng)后疼痛減輕且包塊縮小。④應(yīng)用消炎藥物及理療無效果。⑤結(jié)合超聲檢查，皮下有低回聲包塊，界限不清，無完整包膜，腫塊內(nèi)缺少血流信號，確定包塊位置。一經(jīng)確診，應(yīng)盡早行病灶切除術(shù)，因子宮內(nèi)膜異位灶具有較強的種植侵蝕能力，加之周期性出血致局部纖維組織增生，因此，病變范圍較廣泛及較深，手術(shù)范圍要充分，應(yīng)切除病灶周圍的纖維結(jié)締組織。

3.4 根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥的種植學(xué)說，手術(shù)造成醫(yī)源性的切口子宮內(nèi)膜異位癥。因此，規(guī)范手術(shù)操作，保持手術(shù)切口清潔是非常重要的。清拭宮腔的紗布不要重復(fù)使用，縫合子宮的縫線和縫針也要重新更換，胎盤取出后，要再次加輔無菌單，保持術(shù)區(qū)清潔?？p合腹壁切口時，要充分沖洗切口，減少切口內(nèi)膜異位的發(fā)生。

3.5 降低剖宮產(chǎn)率，減少切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

切口子宮內(nèi)膜異位癥，是醫(yī)源性造成的，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，術(shù)后并發(fā)癥也逐漸增加，故降低剖宮產(chǎn)率是減少此項術(shù)后并發(fā)癥的唯一有效措施。注意以下方面：①加強孕期保健，及時發(fā)現(xiàn)并積極治療妊娠期合并癥，有助于降低剖宮產(chǎn)率和圍生兒死亡率。②正確處理難產(chǎn)：分娩是一個動態(tài)過程，受產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和精神因素四個因素的相互影響和制約的，提高醫(yī)師的技術(shù)水平，及時發(fā)現(xiàn)，及早處理，異常產(chǎn)程，可提高陰道分娩率，減少剖宮產(chǎn)率。③嚴格掌握剖宮產(chǎn)指癥，減少因社會因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率。做好宣教工作，讓家屬們正確認識自然分娩的過程，提倡導(dǎo)樂陪伴分娩，消除孕婦對陰道分娩的恐懼和緊張心理。提供舒適、安全的分娩環(huán)境，讓她們了解剖宮產(chǎn)的利弊，減少沒有指癥的剖宮產(chǎn)術(shù)。這是減少術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的基本條件。

［1］方善德.外婦科再次手術(shù)學(xué).第2版.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，1994：300.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：325.