腹型過敏性紫癜臨床診斷及誤診原因分析

楊麗 楊瑜明

過敏性紫癜(HSP)是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，多以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀，而以腹痛、腹瀉等消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的腹型HSP相對(duì)少見，早期很難做出診斷，極易誤診。當(dāng)病變累及消化道黏膜時(shí)則出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、便血等消化道癥狀，稱為腹型過敏性紫癜。成人腹型過敏性紫癜誤診率高，為降低對(duì)成人腹型過敏性紫癜的誤診率，特對(duì)我院2008～2010年收治的24例HSP患者進(jìn)行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008～2010年共收治24例。其中男15例，女9例，年齡21～45歲，平均31.8歲。發(fā)病誘因有誘因可查者11例，8例對(duì)食用蛋白類食物如蝦、扇貝，3例服用相關(guān)藥物，無明顯誘因13例。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查的方法，查閱出院病歷并逐一填表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①典型的四肢皮膚紫癜，可伴有腹痛等消化道癥狀、關(guān)節(jié)疼和(或)血尿、蛋白尿。②血小板計(jì)數(shù)及凝血功能檢查正常。③排除其他原因所致的血管炎及紫癜。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 在胃腸道癥狀出現(xiàn)后伴有皮膚紫癜出現(xiàn)共16例。腹痛與紫癜皮疹出現(xiàn)間隔時(shí)間≤48 h 2例，48～72 h 6例，≥72 h 5例，最長(zhǎng)時(shí)間為10 d 3例。腹痛性質(zhì)：持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重3例，伴絞痛4例，伴隱痛3例，伴持續(xù)性臍周痛5例，伴惡心、嘔吐6例，伴排新鮮血便2例，暗紅色血便3例，黑便2例，隱血陽性7例。

2.2 內(nèi)鏡結(jié)果 所有病例均經(jīng)胃鏡檢查，胃、十二指腸黏膜均有不同程度水腫、黏膜下出血，重者黏膜糜爛及潰瘍。其中僅胃部受累3例，幽門周圍黏膜環(huán)形片狀出血2例，胃體、胃竇黏膜點(diǎn)狀出血4例;僅十二指腸受累的7例，鏡下可見十二指腸球部、降部黏膜多發(fā)性、散在性片狀出血;胃、十二指腸同時(shí)受累14例，呈散在充血、出血斑，其中3例十二指腸球部廣泛性出血。12例患者經(jīng)結(jié)腸鏡檢查，腸黏膜的病理改變類似于胃鏡的表現(xiàn)，以回盲部和升結(jié)腸病變?yōu)橹?，橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的病變較輕，其中2例累及結(jié)腸并發(fā)不全性腸梗阻。胃腸黏膜病變的輕重與腹痛、便血等臨床癥狀的程度相一致。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 經(jīng)上述去除病因、抗過敏，及早使用腎上腺皮質(zhì)激素等綜合治療后，患者腹痛4～12 d內(nèi)消失，全部病例均治愈出院。

2.4 誤診情況 初診急性闌尾炎2例，急性胃腸炎3例，急性胰腺炎3例，消化性潰瘍3例，腸結(jié)核3例，初診誤診率為58.3%(14/24)。

3 討論

HSP是一種血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，一般好發(fā)于兒童，成人較少，且發(fā)病一般在攝人食物后的幾分鐘到2 h發(fā)生，癥狀突出且與食物攝人顯著關(guān)聯(lián)，本組病例中有8例發(fā)病前食用海鮮產(chǎn)品。HSP多因患者對(duì)食物或食物成分的異常免疫反應(yīng)，通常由天然蛋白質(zhì)所引起。已知有兩種類型的異常免疫反應(yīng)：由免疫球蛋白IgE介導(dǎo)的快發(fā)性超敏反應(yīng)和由細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)性超敏反應(yīng)。由于機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起廣泛的小血管炎，使小動(dòng)脈和毛細(xì)血管通透性增加，伴滲出性出血、水腫。本病累及多個(gè)系統(tǒng)，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、紫癜性腎炎型等［1］。其中單純腹型HSP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷困難，容易誤診。當(dāng)出現(xiàn)皮疹容易診斷，如果腹痛先于皮疹，就容易誤診。

本組病例特點(diǎn)：①臨床特點(diǎn)：本組病例均有腹痛，腹痛程度不一，主要表現(xiàn)為臍周痛;多數(shù)病例(66.7%)皮疹出現(xiàn)在腹痛之后，影響疾病早期診斷;多伴有血便或隱血試驗(yàn)陽性。②各病例胃腸鏡檢查均發(fā)現(xiàn)胃腸道黏膜不同程度充血、水腫、潰瘍，嚴(yán)重者伴有腸道不全性梗阻。③誤診率高，本組病例誤診率達(dá)58.3%。④經(jīng)激素治療后患者癥狀均緩解。

腹型HSP早期診斷困難，臨床醫(yī)師遇到腹痛、血便伴皮疹患者，需高度考慮HSP可能，內(nèi)鏡檢查對(duì)腹型HSP診斷有重要作用。內(nèi)鏡下消化道呈現(xiàn)不同程度的充血、水腫、糜爛，散在大小不等的出血點(diǎn)，黏膜較脆，觸之易出血。局部可見大小、深淺不一的潰瘍。內(nèi)鏡取活檢病學(xué)檢查顯示：毛細(xì)血管炎癥性改變，病理可見血管壁灶性壞死及血小板血栓形成，重者有壞死性小動(dòng)脈炎、出血、水腫［2］。

腹型HSP治療強(qiáng)調(diào)盡早使用腎上腺皮質(zhì)激素治療。腹型過敏性紫癜是使用糖皮質(zhì)激素治療的指征，而注射用甲基潑尼松龍能快速有效的緩解消化道癥狀［3］，早期使用更有助于預(yù)防嚴(yán)重消化道并發(fā)癥的發(fā)生;激素在過敏性紫癜的治療中還具有預(yù)防腎臟損害的作用，因此值得積極用于臨床治療［4-5］。

綜上所述，腹型HSP極易誤診，對(duì)早期有皮疹、腹痛患者考慮HSP，對(duì)臨床癥狀較重但體征相對(duì)較輕的患者，尚未出現(xiàn)紫癜的患者，一旦考慮腹型HSP，可盡早行內(nèi)鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)類似于皮膚紫癜的病變且出現(xiàn)在十二指腸降部、回腸末段或直腸、乙狀結(jié)腸，對(duì)診斷有指導(dǎo)義，早期使用激素治療對(duì)減少并發(fā)癥有重要作用。

［1］宋善俊.過敏性紫癜//見葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，1：654-655.

［2］王曉東，王孟春，孫思予，等.過敏性紫癜的胃鏡表現(xiàn).醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2002，15(6)：634-635.

［3］韓斗星，傅睿，胡寶金.甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合丙種球蛋白治療過敏性紫癜重癥患兒療效觀察.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，49(6)：68-70.

［4］關(guān)鳳軍，易著文，黨西強(qiáng).兒童過敏性紫癜早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防腎損害 Meta分析.中國循證兒科雜志，2006，1(4)：258-263.

［5］Gibson K L，Amamoo MA，Primack WA.Corticosteroid therapy for Henoch schnlein purpura.Pediatrics，2008，121(4)：870-871.