肺栓塞12例診治體會

萬淑華

近年來，隨著人們對肺動脈栓塞認識的提高，該病的檢出率日趨增加。肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。肺栓塞在臨床中并不少見，美國每年新發(fā)生肺栓塞65萬人，占心血管疾病的第3位，僅次于冠心病和高血壓［1］。我國該病也相當多，但由于臨床醫(yī)師對該病認識不足，導致診斷率低，誤診率高［2］。結(jié)合本人于2006年在臨床工作中遇到的12例肺栓塞患者淺談一下診治體會。

1 臨床資料

12例患者中男7例，女5例;年齡35～77歲。首發(fā)癥狀為:暈厥4例，勞力性呼吸困難5例，胸痛3例。心電圖改變:典型S Q T 2例，V1～V3導聯(lián)T波對稱性深倒置3例，完全性右束支傳導阻滯1例，其余表現(xiàn)不典型，或僅有V1導聯(lián)S波挫折。所有患者均有低氧血癥、低碳酸血癥，D-dimer均升高，其中有3例初診時誤診為冠心病，后經(jīng)超聲心動圖、胸部螺旋CT或磁共振、肺通氣/灌注掃描證實為肺栓塞。

2 討論

肺栓塞臨床表現(xiàn)多種多樣，其癥狀缺乏特異性，而且大多數(shù)臨床醫(yī)生對本癥認識不足，導致誤診率高。據(jù)報道肺栓塞的臨床漏診率為67%，假陽性率為63%，診斷正確者僅1/3，不經(jīng)治療者死亡率為20%～30%，診斷明確且經(jīng)積極治療者死亡率會下降至2%～8%。因此正確診斷及早期治療是非常重要的，通過參與以上12例患者的診治，筆者體會如下。

2.1 加強對肺栓塞的認識，提高早期診斷率 肺栓塞的栓子約75%來源于下肢深靜脈，因此，凡遇到長期臥床、少動、創(chuàng)傷后、外科手術(shù)后、慢性心臟病、惡性腫瘤、口服避孕藥及肥胖、妊娠特別是分娩剖宮產(chǎn)后的患者突然出現(xiàn)呼吸困難和/或暈厥、咳血、胸痛，而無其他原因可解釋時，應高度懷疑肺栓塞。及時進行心電圖、血氣分析、床旁超聲、胸片、D-dimer、胸部螺旋CT或磁共振檢查，有條件醫(yī)院可行肺通氣/灌注掃描、肺動脈造影。肺栓塞者的心電圖改變極不特異，多呈一過性改變，應動態(tài)觀察，典型表現(xiàn)為SQT或、AVF及V1～V4波倒置，完全性或不完全性右束支傳導阻滯，但大多數(shù)改變不典型或輕微或V1導聯(lián)S波挫折。肺栓塞的心電圖是一把“雙刃劍”，用得好有助于診斷，反之會誤診為冠心病。動脈血氣分析:表現(xiàn)為低氧血癥，低碳酸血癥，PaO2差增大，而后二者正常是診斷肺栓塞的反指征。D-dimer敏感性高，特異性差，小于500 μg/ml排除肺栓塞，大于500 μg/ml高度懷疑肺栓塞，立即行床旁心動圖。肺栓塞征象為:右室擴大，右室運動減弱，肺動脈壓力增高，肺動脈擴張，若經(jīng)超聲仍不能確診者，可根據(jù)情況行胸部X線拍片、螺旋CT、磁共振、肺通氣/灌注掃描及肺動脈造影。肺動脈造影仍然是肺栓塞診斷的“金標準”，隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，許多無創(chuàng)性的肺栓塞診斷技術(shù)與方法在很大程度上替代了肺動脈造影，具有很高的診斷價值，其中有些手段可作為確診方法，如超聲心動圖的直接征象、肺通氣灌注顯像、增強螺旋C4和電子束C4、磁共振血管造影術(shù)［3］一尤其是后兩者的診斷敏感性和特異性與肺動脈造影比較，均達到75% ～100%［4］，在有些方面還可提供肺動脈造影難以獲得的信息。這些無創(chuàng)性診斷方法使肺栓塞的診斷變得準確、簡便。由于臨床表現(xiàn)，包括癥狀、體征、血液常規(guī)化驗、心電圖及X線胸片檢查的特異性不高，故首先必須提高診斷意識，才會發(fā)現(xiàn)其中的特殊性，才能夠有機會進一步的確診檢查，大大降低誤診率及漏診率。對肺栓塞進行正確診斷，可顯著改變肺栓塞患者的預后。經(jīng)治療的急性肺栓塞患者比不治療者病死率低5～6倍［5］。

2.2 明確診斷后的處理

2.2.1 一般處理 患者安靜，絕對臥床休息2～3周，吸氧，監(jiān)測生命體征及血氣分析，保持大便通暢，抗生素防治肺內(nèi)感染及下肢深靜脈炎。

2.2.2 溶栓治療 主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓，2周以上可能有效。溶栓指征是:大塊肺栓塞，或次大塊肺栓塞引起血流動力學改變者。溶栓禁忌證同心肌梗死。常用溶栓藥為尿激酶、鏈激酶、阿替普酶。

2.2.3 抗凝治療 溶栓后常規(guī)以肝素和華法令抗凝，二者應聯(lián)用3～4d。肝素一般用5～7d，華法令3～6個月，保持INR在2.0～3.0。

2.2.4 對危重患者，有條件的醫(yī)院行緊急外科取栓，對經(jīng)充分抗凝治療仍反復發(fā)生肺栓塞或抗凝有禁忌證者，并證實栓子來源于下肢深靜脈的，應置下肢靜脈濾網(wǎng)。

2.2.5 發(fā)生心力衰竭者，及時糾正心力衰竭。

［1］ WolleTR，AllenTL.Syncope as an emergency department pre-sentation of pulmonary embolism.J EmergMed，1998，16:27.

［2］ 程顯聲.肺栓塞診斷和治療進展.中國醫(yī)藥導刊，2001;3(1):5.

［3］ Coldhaber SZ.Recent advances in the diagnosis and Iytic therapy of pulmonary embolism.Chest，1991，99(4):173.

［4］ Goldhaset SZ.Contemporary pulmonary embolism thrombolysis.Chest，1995，107(1):45.

［5］ Acasory SM，KreitJW.Thrombo lytic therapy of pulmonary embolism，A compreheasive review of current evidence.Chest，1999，115(6):1695-1707.