宮頸縫扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全臨床分析

康艷儒

吉林省延邊朝鮮族自治州婦幼保健院婦科，吉林延吉 133000

宮頸機(jī)能不全也稱宮頸內(nèi)口松弛癥，是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的原因之一。 目前臨床治療辦法是宮頸縫扎術(shù)，其目的是為了增加宮頸的承受力，避免宮頸管受胎兒重力的作用而進(jìn)一步擴(kuò)張，延長孕周，避免再次流產(chǎn)或早產(chǎn)，改善妊娠結(jié)局。2000年1月～2011年6月，筆者所在醫(yī)院對(duì)19例宮頸機(jī)能不全的孕婦進(jìn)行宮頸縫扎術(shù)，術(shù)后給硫酸鎂或鹽酸利托君抑制宮縮、抗生素預(yù)防感染等治療，經(jīng)隨訪療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月～2011年6月，共收集來筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科就診并確診的宮頸機(jī)能不全孕婦19例；年齡26～37歲，其中晚期自然流產(chǎn)≥3次10例，晚期自然流產(chǎn)數(shù)＜3次9例；正常分娩史的2例，其中1例為足月家庭產(chǎn)，發(fā)生自然流產(chǎn)孕周為12～30周。19例中，就診孕周為13～22周，于本次妊娠均臨床確診。就診時(shí)都有不同程度的宮頸縮短及頸管擴(kuò)張。 宮頸縮短≤2.0 cm的14例，宮口開大2 cm ，胎囊已突出宮頸管2例。19例中4例存在感染。全部病例根據(jù)病史、術(shù)前體檢及B超檢查均未發(fā)現(xiàn)單、雙角子宮、鞍狀子宮、中隔子宮等及子宮畸形、胎兒、胎盤異常和嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有明確的多次中期妊娠自然流產(chǎn)史；②流產(chǎn)時(shí)常無先兆癥狀，既往無子宮收縮痛而頸管消失，羊膜囊突出；③非孕期時(shí)，8號(hào)宮頸擴(kuò)張器可無阻力地置入宮頸內(nèi)直至宮腔；④非孕期時(shí)子宮輸卵管造影（HSG）證實(shí)子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)大。⑤B超測量妊娠子宮頸內(nèi)口寬度＞1.5 cm。具備上述診斷標(biāo)準(zhǔn)第1條，并符合其他4條中任何1條即可確診。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

宮頸縫扎術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、陰道清潔度、陰道分泌物滴蟲、霉菌檢查。 B超檢查排除胎兒畸形，了解宮頸管長度、宮頸內(nèi)口寬度及胎囊楔行嵌入情況，入院后采取臀高位臥床休息，B超提示胎囊突入宮頸管的要嚴(yán)格執(zhí)行臀高位，并給硫酸鎂靜脈點(diǎn)滴抑制宮縮，并給抗生素預(yù)防感染。

1.4 手術(shù)方法

行硬膜外麻醉，取膀胱截石位，抬高臀部，常規(guī)消毒宮頸、陰道，用陰道拉鉤充分暴露宮頸，用無損傷大圓針帶10號(hào)雙絲線，在相當(dāng)于宮頸內(nèi)口水平處進(jìn)針， 即宮頸膀胱溝稍下方進(jìn)針，穿透黏膜、肌層，于宮頸后唇相應(yīng)部位出針、再進(jìn)針，如此做1～2針橫行褥式縫合，或繞宮頸4針做一荷包縫合，于前穹隆打結(jié)，留線稍長以便日后拆線?？p扎后的宮頸口能容一指尖為宜，切忌過緊，殘留宮頸1～3 cm。

1.5 術(shù)后的監(jiān)測和治療

臥床休息，最好抬高臀部。保留尿管24 h，繼續(xù)應(yīng)用抗生素3 d，同時(shí)每天靜脈滴注硫酸鎂15 g ，共3 d，必要時(shí)可延長時(shí)間應(yīng)用。應(yīng)用硫酸鎂的過程中，一定要監(jiān)測呼吸、膝腱反射、尿量等，防止硫酸鎂中毒。精神緊張者加用鎮(zhèn)靜劑。嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏，一旦發(fā)現(xiàn)感染，立即拆除縫線；術(shù)后禁止性生活及負(fù)重。要按時(shí)產(chǎn)前檢查，如有產(chǎn)兆隨時(shí)就診，如無產(chǎn)兆一般囑患者于孕37周入院待產(chǎn)。如出現(xiàn)宮縮應(yīng)及時(shí)拆除縫扎線以免造成宮頸嚴(yán)重裂傷。

1.6 手術(shù)成功與失敗的標(biāo)準(zhǔn)

妊娠結(jié)局為足月產(chǎn)或早產(chǎn)兒存活為手術(shù)成功；晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)兒死亡為手術(shù)失敗。

2 結(jié)果

19例因?qū)m頸機(jī)能不全而行宮頸縫扎術(shù)的患者中17例獲得活櫻，2例失敗。17例成功者中37周后分娩者12例，37周以前分娩者5例。2例失敗原因分別是：1例在孕21+5周時(shí)胎膜早破而人工終止妊娠；1例在孕24 周出現(xiàn)宮縮無法抑制，被迫拆除縫扎線，自然流產(chǎn)。19例患者經(jīng)手術(shù)后延長孕周4～20周，新生兒成活率為89.5%（17/19）。

3 討論

3.1 宮頸縫扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全療效評(píng)估

無論是先天性還是獲得性宮頸機(jī)能不全，目前宮頸縫扎術(shù)仍是其主要治療手段。本組19例患者行宮頸縫扎術(shù)后，17例獲得活嬰，2例失敗，手術(shù)總成功率達(dá)89.5%，僅1例出現(xiàn)胎膜早破，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，總療效滿意。因此，只要宮頸機(jī)能不全診斷明確，并能正確、合理地應(yīng)用宮頸縫扎術(shù)，不僅可以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時(shí)還可以獲得滿意的妊娠結(jié)局。

3.2 宮頸縫扎術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

關(guān)于宮頸縫扎術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇的報(bào)道不一。文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)最佳時(shí)機(jī)在孕14～24周，最晚不宜超過24周，太早因胎盤功能尚未完全成熟，手術(shù)刺激易誘發(fā)流產(chǎn)，太晚則可能失去手術(shù)時(shí)機(jī)。也有學(xué)者認(rèn)為孕20周后施行宮頸縫扎術(shù)，則胎膜早破、絨毛膜羊膜炎及宮內(nèi)感染發(fā)生率明顯升高。還有學(xué)者報(bào)道在孕20周前行選擇性宮頸縫扎術(shù)可以明顯提高分娩孕周和增加新生兒出生體質(zhì)量。本組孕20周前行宮頸縫扎術(shù)者15例，手術(shù)成功14例，成功率為93.3%；孕20周后手術(shù)者4例，成功3例，成功率為75%，表明宮頸縫扎術(shù)要盡量在孕20周前實(shí)施。

3.3 宮頸縫扎術(shù)的手術(shù)方式

妊娠期手術(shù)治療宮頸機(jī)能不全，經(jīng)陰道行宮頸縫扎術(shù)方法簡單，但術(shù)式較多，由于在特定的人群身上實(shí)施，對(duì)其身心帶來不同的反應(yīng)，所以應(yīng)根據(jù)病情變化合理選擇，不能千篇一律。借助縫合技術(shù)提高宮頸管的張力，避免其進(jìn)一步延伸或擴(kuò)大，從而協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠后期胎兒及其附屬物的重力，盡量延長孕周，維持妊娠，防治早產(chǎn)。以上不論采用何種術(shù)式，都應(yīng)注意縫合部位盡量靠近宮頸內(nèi)口水平，只有這樣才能達(dá)到治療目的，同時(shí)避免誤傷膀胱，降低失敗幾率。本組所用術(shù)式為：①U型縫合法，此法最簡單，主要適用于原發(fā)性宮頸內(nèi)口松弛癥或不并有明顯宮頸裂傷的病例。本術(shù)式是從宮頸前唇1、2點(diǎn)之間進(jìn)針，穿透宮頸全層達(dá)頸管后唇相對(duì)應(yīng)部位（即4、5點(diǎn)之間）出針，將針線穿過約1.5 cm的細(xì)橡皮管，然后經(jīng)后穹隆部宮頸后唇7、8點(diǎn)間進(jìn)針，穿透宮頸全層達(dá)宮頸管前唇（即10、11點(diǎn)之間）出針，針線同樣穿過約1～1.5 cm的橡皮管，拉緊縫線打結(jié)。本組用此法縫合3例。②McDonald法，不切開陰道黏膜，在相當(dāng)于宮頸口處行黏膜下、肌層荷包縫合，方法簡單效果良好。本組采用荷包縫合14例。③Shirodkar法，即切開陰道黏膜上推膀胱，于宮頸內(nèi)口處進(jìn)行縫扎，方法可靠，且患者可早期下地活動(dòng)。而缺點(diǎn)為手術(shù)復(fù)雜，易出血。本組用此法縫合2例。

3.4 急診宮頸縫扎術(shù)的療效

對(duì)于孕期婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸縮短≥75%、宮頸擴(kuò)張≥2 cm、伴胎膜達(dá)到或超過宮頸外口水平者，即刻收入院行宮頸縫扎術(shù)。手術(shù)禁忌證：有規(guī)律宮縮，胎膜早破，宮內(nèi)感染，羊膜囊完全膨出以致宮頸暴露不清，胎兒畸形或羊水異常。緊急宮頸縫扎術(shù)后感染和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)大，術(shù)后至少要用7 d抗生素。本組2例行急診手術(shù)，孕周分別為15-1周和18周，均采用Shirodkar術(shù)，具體方法同擇期手術(shù)，均獲得成功，表明急診行宮頸縫扎術(shù)是可行的，可以改善宮頸機(jī)能不全患者的妊娠結(jié)局。

宮頸縫扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全療效肯定，手術(shù)時(shí)機(jī)宜選擇在孕20周前。經(jīng)陰道行宮頸縫扎術(shù)方法簡單，術(shù)式較多，應(yīng)根據(jù)病情變化合理選擇。急診行宮頸縫扎術(shù)是可行的，可以改善宮頸機(jī)能不全患者的妊娠結(jié)局。

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