腹腔鏡在76例小兒外科的應(yīng)用探討

肖志華

近二十年來，腹腔鏡外科取得了迅猛發(fā)展。特別是在成人普通外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科等領(lǐng)域，技術(shù)日趨成熟。小兒外科腹腔鏡的應(yīng)用同時(shí)起步，發(fā)展迅速，但由于自身的特點(diǎn)普及相對(duì)緩慢，筆者謹(jǐn)將我院2007年1月至2010年12月將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于治療先天性巨結(jié)腸癥、急性闌尾炎和先天性肥厚性幽門狹窄等7種病癥共76例，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例中，男36例，女40例，年齡20 d～14歲。先天性巨結(jié)腸癥30例(長段型2例，短段型5例，普通型23例)，先天性肥厚性幽門狹窄12例，闌尾切除術(shù)10例，美克爾憩室切除術(shù)12例，(鍥形切除8例，腸切腸吻合4例)，嵌頓疝復(fù)位并內(nèi)環(huán)修補(bǔ)術(shù)8例(其中1例腸壞死腸切腸吻合術(shù))，粘連性腸梗阻索帶切除術(shù)2例，卵巢囊腫切除術(shù)2例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)，采用氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)行胃腸減壓和留置導(dǎo)尿，手術(shù)后即可拔除導(dǎo)尿管。

Veress針于臍輪上方穿刺入腹，低壓注入CO2(壓力在10～12 mm Hg)形成氣腹，拔除Veress針后同點(diǎn)置入5～10 mm不同內(nèi)徑的腹腔鏡，再根據(jù)不同手術(shù)需要另外戮孔置入內(nèi)徑0.5 cm的操作鉗，完成CO2氣腹和置管后在電視監(jiān)視下完成各類手術(shù)。美克爾憩室切除和嵌頓性腹股斜疝有腸壞死行腸切腸吻合需延長臍部切口約2 cm，從中將憩室或壞死腸管提出腹腔外切除后將吻合腸管還納入腹;卵巢囊腫切除時(shí)電灼分離囊腫后，抽出囊液經(jīng)臍部戳孔取出囊腫;闌尾切除后電灼殘端但不行荷包縫合，順套筒慢慢取出闌尾;巨結(jié)腸根治肛門會(huì)陰部行結(jié)腸拖出切除，直腸外翻結(jié)腸直腸斜形心型吻合。

2 結(jié)果

本組各病癥的平均手術(shù)時(shí)間分別為 120，90，70，45，45，30 min和60 min，進(jìn)食時(shí)間為術(shù)后6 h～1 d，住院時(shí)間2～7 d，平均5 d。發(fā)生皮下氣腫12例，占6.3%，1～3 d內(nèi)均可吸收。1例急性闌尾炎因滲出多導(dǎo)致鏡下觀察不清楚而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。無死亡病例。65例經(jīng)1～18個(gè)月隨訪，無其他并發(fā)癥。

3 討論

自1990年美國Kit第一個(gè)將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于嬰幼兒幽門環(huán)肌切開術(shù)，經(jīng)歷約10年時(shí)間目前已廣泛地應(yīng)用于小兒外科，有些作者報(bào)道手術(shù)種類多達(dá)二十余種，包括了腹部外科約70%的手術(shù)，其中的代表是先天性巨結(jié)腸根治術(shù)和闌尾切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有如下優(yōu)點(diǎn):

3.1 手術(shù)視野視野清楚，圖像放大有類似顯微外科手術(shù)的特點(diǎn)和顏色效果。

3.2 戮口微小，靈活機(jī)動(dòng)，便于多種外科疾病聯(lián)合診治，本組病例中2例急性闌尾炎同時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，1例巨結(jié)腸合并美克爾憩室。

3.3 手術(shù)創(chuàng)傷小，本組腹腔鏡手術(shù)僅需2～3個(gè)穿刺孔即能完成，避免或極少切斷體壁神經(jīng)或肌肉，使切口疼痛大為減輕，切口并發(fā)癥明顯減少，傳統(tǒng)的手術(shù)如巨結(jié)腸根治術(shù)，腹部傷口大疼痛時(shí)間長，臥床時(shí)間長，不能早期下床活動(dòng)，恢復(fù)慢。

3.4 內(nèi)臟干擾輕，術(shù)后復(fù)原快，住院時(shí)間短，腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，進(jìn)食時(shí)間早;本組患兒進(jìn)食時(shí)間為術(shù)后6 h～1 d，住院時(shí)間2 ～7 d，平均5 d。

3.5 手術(shù)瘢痕小，腹壁傷口美觀。

3.6 減少醫(yī)源性感染 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率尚不完全清楚，主要有腹膜外漏氣、血管損傷、內(nèi)臟損傷、傷口感染、高碳酸血癥、心率不齊、潮氣量減少、功能或機(jī)械性腸梗阻、下肢深靜脈血栓、淋巴水腫等。本組患兒的并發(fā)癥僅見皮下氣腫12例，占6.3%，但1～3 d內(nèi)均可吸收，隨訪1-18個(gè)月沒有發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)需氣管內(nèi)插管麻醉并輔助肌松藥和正壓呼吸，面罩麻醉不適合腹腔鏡手術(shù)。

腹腔鏡外科的禁忌證為腹壁組織感染，凝血障礙未糾正者，以往有些者認(rèn)為腹腔內(nèi)急性感染和急性腸梗阻也是禁忌證，但本組的急性闌尾炎和嵌頓疝手術(shù)，效果好，因此作者認(rèn)為急性闌尾炎和因嵌頓疝造成的急性腸梗阻并非絕對(duì)禁忌證。術(shù)中出血或者鏡下觀察不清楚時(shí)應(yīng)該及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)手術(shù)并非腹腔鏡手術(shù)失敗而是為避免更大的其他損傷，更好地完成手術(shù)所作的明智選擇。

［1］ 崔蓉，周曾芬，秦興陸，李樹安，何青雯，馬永福，段麗萍，李桂萍，劉文斌，張海蓉.34例疑難性腹部疾病腹腔鏡診斷分析．臨床消化病雜志，2000，(04)．