小兒支原體肺炎60例分析

李君

肺炎支原體肺炎已成為最常見的小兒社區(qū)獲得性肺炎之一，在非流行期間約占小兒肺炎10% ～20%，流行年份高達30% 以上［1］。支原體肺炎大多起病緩慢，病初有發(fā)熱、厭食、咳嗽、咽痛、頭痛、肌痛、胸骨下疼痛等癥狀。體溫多數(shù)在37℃ ～41℃，大多在39℃左右，可為稽留熱或馳張熱;多數(shù)咳嗽重，初為干咳，繼而分泌痰液，有時陣咳似百日咳。體征依年齡而異，年長兒往往缺乏顯著體征;嬰幼兒肺部呼吸音減弱，有濕性啰音。支原體肺炎可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫，可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害。檢驗白細胞高低不一，大多正常。X線多表現(xiàn)單側(cè)病變，約占80% 以上，大多在下葉［1］。少數(shù)為大葉實變陰影，可見肺不張。體征輕微而胸片陰影顯著是本病特征之一。自然病程數(shù)日至2～4周不等，大多在8～12 d熱退，恢復期需1～2周，X線陰影完全消失，比癥狀延長2～3周之久。治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素［1］。本文回顧并總結(jié)本院2005年來收治的60例支原體肺炎患兒的臨床表現(xiàn)特點及應用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年08月至2010年08月兒科收治住院及門診的支原體肺炎患兒60例，其中男40例，女20例;年齡4個月至14歲，平均7.3歲，經(jīng)血清酶聯(lián)實驗檢測，白細胞計數(shù)40例正常，占66.7%，白細胞略有升高者20例，占33.3%。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，體溫高于38℃者55例，占91.7%，低于38℃者5例，占8.3%，其中高于39℃者35例，占58.3%?？人蚤_始時為干咳，然后加重，繼而引發(fā)陣發(fā)性刺激性嗆咳，為29例，占48.3%，而且出現(xiàn)頑固性劇烈咳嗽16例，占26.7%。在臨床中，有24例出現(xiàn)肺呼吸音變粗的現(xiàn)象，占40.0%，出現(xiàn)干性啰音者27例，占45.0%，有濕性啰音者10例，占16.7%。一般病程為5～16 d，60例患兒血清酶聯(lián)實驗檢測呈陽性。經(jīng)X線檢查，有間質(zhì)浸潤性病變者20例，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)不同程度的肺紋理增多，紊亂。有23例表現(xiàn)為肺段實質(zhì)浸潤性病變，表現(xiàn)為肺段呈條索狀或斑點狀陰影，大小不等。且有部分患兒的肺門至肺野外有扇形的密度增高影出現(xiàn)，也有部分有邊緣模糊的斑影。有11例表現(xiàn)為小葉實質(zhì)浸潤性病變，表現(xiàn)為片狀陰影，大小不一。部分患者局部出現(xiàn)與條索狀陰影合并。6例有胸膜改變，表現(xiàn)為肋膈角變鈍或消失，局部胸膜變厚，有少量胸膜腔積液等現(xiàn)象。其他有少部分患兒伴有肺門淋巴結(jié)腫大，肺門結(jié)構(gòu)不清，影像增濃，伴肺不張等現(xiàn)象。

1.3 診斷標準 符合《諸福棠實用兒科學》第7版中肺炎支原體肺炎診斷標準［1］。臨床上如有持續(xù)性劇烈咳嗽，血清酶聯(lián)實驗檢測呈陽性，胸片有點網(wǎng)狀陰影，或斑狀，斑片狀或大片狀陰影;或是全身癥狀比胸部體征明顯;或是白細胞計數(shù)正?；蚵杂猩?或是使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物療效較好，但諸如青霉素類的抗生素無效;抑或是血清MP-IgM呈陽性(使用肺炎支原體膠體檢測試劑盒進行血清MP-IgM檢測)［2］，則診斷為本癥。

1.4 納入標準 ①符合肺炎支原體肺炎診斷標準。②年齡＜14歲。

1.5 排除標準 ①患病前有心肌炎、肝炎、風濕病等病未愈。②肺炎支原體特異性抗體檢測陰性或青霉素、頭孢類抗生素治療有效。③血清相關(guān)病毒抗體檢測陽性者。④結(jié)核菌素試驗陽性者。

1.6 治療方法 所有患兒全部使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進行治療。具體方法為:使用阿奇霉素或紅霉素進行靜脈注射，劑量為10 mg/(kg/d)，連續(xù)使用5 d，然后停用3 d，觀察病情，如病情得到控制，臨床癥狀有明顯改善后，改注射為口服。一般總的療程為2～3周。如患兒有混合感染，加頭孢類藥物聯(lián)合使用;如患兒肺部，喉部出現(xiàn)痰鳴音則加用氨溴索;如患兒出現(xiàn)喘息癥狀則加用沙丁胺醇，布地奈德等霧化劑吸入平喘，同時施以鎮(zhèn)咳、退熱等對癥治療。另外使用中藥，脈沖微波，超短波輻射進行輔助治療。

1.7 療效評定標準 痊愈:癥狀、體征、胸部X線片正常;顯效:癥狀及體征消失，胸片陰影完全吸收或明顯吸收;好轉(zhuǎn):癥狀、體征好轉(zhuǎn)，體溫下降，但未達到顯效標準;無效:4項指標無明顯變化或加重。以痊愈和顯效合計為有效。

2 結(jié)果

經(jīng)過使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物治療，2～3周后，所有患兒均有明顯好轉(zhuǎn)，其中54例患兒已痊愈，一期治愈率為90%，總有效率為100%。有2例有腹痛等癥狀，經(jīng)對癥治療后最后全部痊愈。

3 討論

3.1 診斷 支原體肺炎在兒童呼吸道感染中越來越多，已成為兒科常見病和多發(fā)病。本組資料表明支原體感染好發(fā)年齡以學齡前期和學齡期多見，且女性多于男性，與文獻［3］一致。支原體肺炎臨床癥狀缺乏特異性，外周血象和C反應蛋白也沒有特異性，僅憑臨床癥狀和外周血象，很難與病毒感染及細菌感染區(qū)別;同時在感染早期特異性血清抗體尚未產(chǎn)生，早期診斷尚存在一定的困難，易與病毒性肺炎及支氣管肺炎相混淆。因此要注意特異性抗體檢測，并動態(tài)監(jiān)測支原體抗體滴度變化。如果發(fā)病7～10 d檢測血清MP-IgM陽性或IgG抗體恢復期較急性期4倍以上升高，則提示近期有支原體感染。肺炎支原體分離培養(yǎng)是診斷肺炎支原體感染的金標準，但陽性率較低，且不能快速出結(jié)果，臨床用作診斷較少。聚合酶鏈反應是一種基因檢測。檢測咽拭子中MPDNA，此方法對MP有高度特異性，與其他支原體無交叉反應，靈敏度高，簡便快捷，可作為支原體感染的早期診斷方法，但易出現(xiàn)假陽性。

3.2 治療 肺炎支原體是介于病毒和細菌之間能獨立生活的最小病原微生物，由于缺乏細胞壁，對頭孢霉素和萬古霉素等無效，對抑制或影響蛋白質(zhì)合成的抗生素效果較好，如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等。由于小兒的生理特點，目前首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，但支原體肺炎相對病程較長，抗生素的使用方法及時間就很重要，時間太長，相對不良反應就多，時間太短，又恐治療不徹底，病情反復;我院采用紅霉素和阿奇霉素序貫治療，是從藥代動力學、藥效學為依據(jù)的［4］，取得了較好的療效。難治性或重癥小兒肺炎支原體肺炎對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療不敏感，應盡可能行病原學檢查及耐藥基因檢測，以明確診斷，可考慮加用糖皮質(zhì)激素和大劑量丙種球蛋白治療。

［1］ 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1204-1205．

［2］ 何啟峰.小兒支原體肺炎臨床觀察.中國實用醫(yī)藥，2010，5(1):106-107．

［3］ 孫倩.125例肺炎支原體肺炎的實驗室檢查和合并癥.中國醫(yī)藥導報，2008，5(29):37-38．

［4］ 盛錦云.MP肺炎的紅霉素靜脈滴注及其序貫治療.中國實用兒科雜志，2002，17(8):450．