甲狀腺癌患者手術(shù)的護(hù)理

植少娟 關(guān)健儀 袁碧

甲狀腺癌發(fā)病占甲狀腺結(jié)節(jié)的5%［1］，全身腫瘤的1%，卻是頸部和內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤［2］，其中90%為分化型甲狀腺癌。對(duì)甲狀腺癌患者行甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，予對(duì)癥、支持治療，加強(qiáng)預(yù)防感染，營(yíng)養(yǎng)支持及心理支持，密切觀察病情并注重康復(fù)指導(dǎo)，有助于提高患者的生存質(zhì)量和生存率。我科于2006年1月至2010年12月收治38例甲狀腺癌患者，經(jīng)手術(shù)治療和護(hù)理取得滿意效果，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者38例，其中復(fù)發(fā)性甲狀腺癌2例。女25例，男13例，年齡20～73歲，平均35.5歲。乳頭狀癌30例，濾泡狀癌3例，髓樣癌2例，未分化癌3例。行甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，采取單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺全(次全)切除+單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+喉返神經(jīng)剖術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥8例，其中出血3例，乳糜漏2例，喉返神經(jīng)損傷1例，甲狀旁腺損傷2例。經(jīng)治療護(hù)理，所有患者均恢復(fù)良好出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 甲狀腺癌是頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤，盡管乳頭狀癌占甲狀腺癌的60%～80%，一般復(fù)發(fā)率不高?；颊邔?duì)此不了解，產(chǎn)生緊張焦慮等負(fù)面心理。具體評(píng)患者的心理狀況，有針對(duì)性地實(shí)行心理護(hù)理。建立互相信賴的護(hù)患關(guān)系，給患者持續(xù)的情感支持，開(kāi)展系統(tǒng)的健康教育。向患者和家屬耐心解釋手術(shù)的必要性、可行性和手術(shù)可能的效果，可能發(fā)生的問(wèn)題及注意事項(xiàng)，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程及預(yù)后情況等，以取得患者及家屬的理解和配合，并通過(guò)家屬的心理支持，減輕其顧慮，增加治療的信心。以積極的心理狀態(tài)配合治療。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 體位訓(xùn)練 入院后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前體位鍛煉重要性的教育。使患者了解體位鍛煉是否到位將直接影響手術(shù)效果和質(zhì)量［3］。指導(dǎo)患者餐后2 h進(jìn)行體位練習(xí)，以防止嘔吐。練習(xí)頭頸部過(guò)伸體位時(shí)，注意取仰臥，肩胛部墊枕，使頸部呈過(guò)伸位，充分暴露頸前部，持續(xù)到不能耐受為止。體位練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，肩下枕頭根據(jù)情況逐步增厚，逐步延長(zhǎng)鍛煉時(shí)間，直至患者能耐受2 h。

2.2.2 皮膚準(zhǔn)備 對(duì)需進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃者，術(shù)前剃除其耳后發(fā)際毛發(fā)。

2.2.3 呼吸道準(zhǔn)備 加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者行呼吸功能鍛煉，如深呼吸，有效咳嗽、咳痰等，并勸告患者戒煙。加強(qiáng)口腔清潔衛(wèi)生，予朵貝氏液含漱，減少厭氧菌感染機(jī)率;同時(shí)注意保暖，防止上呼吸道感染。保持室內(nèi)空氣流通，室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，減少探患者次和人員走動(dòng)，每天以紫外線空氣消毒，減少感染的機(jī)率。

2.2.4 輔助檢查 術(shù)前協(xié)助行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、超聲、影像及核醫(yī)學(xué)檢查，檢查心、肝、肺、腎功能均正常，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可耐受大手術(shù)。

2.2.5 器械及用物準(zhǔn)備 手術(shù)創(chuàng)傷大、難度大，較易發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)備好氣管切開(kāi)急救用物及吸氧、吸痰用物，以保證術(shù)后治療、護(hù)理和搶救的順利實(shí)施。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般觀察護(hù)理 術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)。術(shù)后6 h清醒及血壓平穩(wěn)后，可采取半臥位。術(shù)后24～48 h密切觀察生命體征、血氧飽和度、神志、瞳孔變化，尤其注意呼吸情況，一旦發(fā)生呼吸困難，立即判明原因，采取果斷措施，保持呼吸道通暢;觀察切口局部出血、滲血情況，敷料清潔、固定情況等，并加強(qiáng)巡視，當(dāng)病情改變時(shí)及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)予吸氧，并按病情需要予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。

2.3.2 負(fù)壓引流的觀察護(hù)理 注意保持負(fù)壓引流管固定良好及引流通暢，防止引流管扭曲、堵塞及脫岀。根據(jù)引流液的性質(zhì)、量、顏色來(lái)判斷傷口是否有活動(dòng)性滲血現(xiàn)象，若有異常應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施止血。否則不利于將腔內(nèi)的分泌物吸引出來(lái)，嚴(yán)重者可致局部血腫形成引起氣管受壓導(dǎo)致呼吸困難。24 h引流量小于5 ml時(shí)，可拔除引流管。

2.3.3 呼吸道的護(hù)理 加強(qiáng)觀察呼吸情況，指導(dǎo)其有效咳嗽、咳痰，嚴(yán)禁用力咳嗽，以防切口出血及水腫。予霧化吸入稀釋痰液，預(yù)防肺部感染及減輕癥狀。已行氣管切開(kāi)患者，應(yīng)加強(qiáng)氣管切開(kāi)術(shù)后常規(guī)護(hù)理，維持呼吸道通暢。觀察患者呼吸和氣管造瘺口有無(wú)滲血、滲液、腫痛及痰液情況，加強(qiáng)局部傷口換藥;定時(shí)清洗消毒氣管套管并保持清潔;對(duì)于痰液粘稠，咳痰困難者，應(yīng)加強(qiáng)人工氣道和空氣濕化，予氣管滴藥或霧化吸入以稀釋痰液;室內(nèi)保持適宜溫、濕度，相對(duì)溫度20℃～24℃，濕度70% ～80%，避免空氣干燥引致痰液粘稠，痰痂形成而阻塞呼吸道。本組行氣管切開(kāi)2例，順利拔管，無(wú)并發(fā)癥。

2.3.4 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.3.4.1 呼吸困難與窒息 熟悉呼吸困難與窒息的常見(jiàn)原因:①切口內(nèi)出血壓迫氣管，②喉頭水腫，③氣管塌陷，④痰液阻塞，⑤喉返、喉上神經(jīng)損傷，⑥手足抽搐及喉痙攣(甲狀旁腺損傷)。備好氣管切開(kāi)急救用物及吸氧、吸痰用物。予半坐臥位，避免過(guò)熱食物。注意切口局部出血情況，腫脹情況，生命體征變化，尤其是呼吸及伴隨癥狀。出現(xiàn)癥狀時(shí)作相應(yīng)處理。如頸部腫脹或切口出血致氣管受壓迫時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，拆除部分縫線或清除積血積液，調(diào)整有效引流，必要時(shí)局部探查清創(chuàng)止血。緊急情況下可行氣管切開(kāi)。喉頭水腫者，及時(shí)靜脈或局部應(yīng)用激素治療。痰液粘稠者予霧化吸入，必要時(shí)吸痰。喉返、喉上神經(jīng)損傷者，評(píng)估患者的發(fā)音和吞咽情況，觀察有無(wú)聲音嘶啞、失音、音調(diào)降低，進(jìn)食時(shí)有無(wú)誤咽、嗆咳等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早處理。告知患者輕度神經(jīng)損傷治療一段時(shí)間后均可恢復(fù)。囑患者早期減少講話，注意聲帶的休息;后期可與患者多交流，以提高其自信心，促進(jìn)聲帶功能的恢復(fù)，但讓患者盡量用簡(jiǎn)短的語(yǔ)言回答或點(diǎn)頭。手足抽搐常因術(shù)中誤切、損傷甲狀旁腺或影響其血液供應(yīng)等引起低血鈣，從而導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性增加，重者可引起喉痙攣和膈肌痙攣，癥狀多在術(shù)后1～2 d出現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)后立即給予靜脈補(bǔ)充鈣劑。告知患者甲狀腺全切不可避免地會(huì)暫時(shí)影響甲狀旁腺的功能，2～3周后未受損傷的甲狀旁腺可代償性增生，起到代償作用，癥狀便可消失，以減輕其心理負(fù)擔(dān)。

2.3.4.2 傷口出血、感染 予半坐臥位并避免頸部過(guò)度活動(dòng)

注意切口局部出血情況，敷料清潔、固定情況，有否滲血、滲液或血腫形成，保持引流管固定良好及有效引流。治療上要注意圍手術(shù)期的治療及無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑予止血藥預(yù)防出血，使用敏感抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和換藥來(lái)促進(jìn)切口愈合。

2.3.4.3 乳糜漏 一般是術(shù)后48～72 h頸部引流量突然增多，最初為米湯樣淡黃色液體，繼而變?yōu)槿榘咨?，引流液乳糜試?yàn)陽(yáng)性即可診斷為乳糜漏。一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)后乳糜漏，首先行保守治療:①低脂飲食。②持續(xù)負(fù)壓吸引。③阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射(3次/d)［4］。④局部加壓包扎，維持水、電解質(zhì)平衡等。充分引流是外科原則之一，有效的引流可以防止因漏出液局部積聚所引起的繼發(fā)感染，一定壓力的負(fù)壓吸引還可以促使皮瓣緊貼頸部組織，以閉合或縮小漏口，待局部肉芽組織生長(zhǎng)后封閉漏口。局部加壓包扎起著同樣的作用，但注意壓力不要過(guò)大，以免影響患者的呼吸以及局部的血運(yùn)，一般是將紗布?jí)|填壓在患側(cè)鎖骨上窩，再用寬膠布向健側(cè)胸壁固定，以不影響患者的呼吸為宜。同時(shí)限制患者飲食，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)，可以減少乳糜液的形成或漏出，進(jìn)而促進(jìn)漏口的愈合。持續(xù)時(shí)間超過(guò)1周的患者，應(yīng)考慮行二次手術(shù)治療，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良。本組乳糜漏2例，均行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。后期恢復(fù)良好。

2.3.5 飲食護(hù)理 病情平穩(wěn)或全麻清醒后，給予患者少量飲水，若無(wú)不適鼓勵(lì)其進(jìn)食，給予流質(zhì)飲食，避免過(guò)熱引起頸部血管擴(kuò)張，加重切口滲血［5］。以后逐步過(guò)渡到半流質(zhì)或軟食。向患者說(shuō)明加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)切口愈合、機(jī)體修復(fù)的重要性。

2.3.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 注意口腔護(hù)理，術(shù)后早期盡量減少吞咽動(dòng)作，清除口腔積液，必要時(shí)予吸引器引出痰液，并嚴(yán)格區(qū)分口內(nèi)和氣管內(nèi)吸管，以防止傷口感染。予舒適半臥位，協(xié)助翻身，拍背、排痰，有利于呼吸道通暢，預(yù)防和減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。注意保暖及保持室內(nèi)空氣流通，減少上呼吸道并發(fā)癥。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡等并發(fā)癥。同時(shí)協(xié)助生活所需，滿足機(jī)體基本生理需要。

2.3.7 用藥指導(dǎo) 口服甲狀腺素制劑作替代治療。甲狀腺癌術(shù)后早期給予足量甲狀腺素制劑，可抑制垂體前葉促甲狀腺激素分泌，從而減少對(duì)甲狀腺組織的刺激作用，使甲狀腺組織的生長(zhǎng)或腫瘤處于抑制狀態(tài)。加強(qiáng)心理及用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)患者服用過(guò)程中如出現(xiàn)心慌等不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診調(diào)節(jié)服藥劑量。

2.3.8 康復(fù)指導(dǎo) 臥床期間鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)和切口愈合?；颊唛_(kāi)始進(jìn)食后，鼓勵(lì)其多做吞咽動(dòng)作;拆線后，練習(xí)頸部活動(dòng)，教會(huì)患者正確的頸部肌肉訓(xùn)練方法，防止切口粘連及瘢痕收縮導(dǎo)致功能異常。即術(shù)后第1～3周，開(kāi)始側(cè)頸功能鍛煉，即頭部左右側(cè)彎、頭部前后左右旋轉(zhuǎn)和雙側(cè)肩關(guān)節(jié)繞關(guān)節(jié)盂聳肩動(dòng)作，動(dòng)作要慢，幅度由小變大，以不感覺(jué)到創(chuàng)口明顯疼痛為宜，3～4次/天，每次數(shù)分鐘。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)經(jīng)常檢查頸部、耳后有無(wú)淋巴結(jié)或包塊。囑患者注意飲食調(diào)節(jié)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，并注意休息及保暖，防止上呼吸道感染。定期隨防，3～6個(gè)月后可1～2年復(fù)查一次。

［1］ Mackenzie EJ，Mortimer RH.Thyroid nodule and thyroidcancer.MJA，2004，180:242-247．

［2］ Nix P，Nicolaides A，Coatesworth AP.Thyroid cancer re2view1:p resentation and investigation of thyroid cancer.Int J Clin Pract，2005，59:1459-1463．

［3］ 李莉，黃麗華，劉美平，等.術(shù)前體位訓(xùn)練預(yù)防甲狀腺手術(shù)體位綜合征的臨床觀察.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(1):27．

［4］ 肖學(xué)和，楊保全，孫世堯，等.阿托品治療頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)頸乳糜漏.臨床耳鼻喉科雜志，1996，10(6):345-346．

［5］ 陸以佳.外科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:182．