極低出生體重兒臨床救治

余靜 錢慧 呂品 黎蓮華 盧雅蘭 余飛躍 鄢利芳

出生體重在1000～1499 g之間的早產(chǎn)兒稱為極低出生體重兒，低于1000 g的早產(chǎn)兒稱為超極低出生體重兒。極低出生體重兒由于胎齡小，各器官系統(tǒng)功能發(fā)育不成熟，生活能力低下，易發(fā)生各種并發(fā)癥，病死率高。我科自2008年1月至2011年1月共收治極低出生體重兒58例，采取綜合治療護理措施，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

我科自2008年1月至2011年1月共收治極低出生體重兒58例，全部病例均為早產(chǎn)兒，其中男40例，女18例。體重＜1000 g 3例，1000～1499 g 55例。其中體重最低者850 g，最高者1480 g，平均體重1360 g。胎齡最大者33周，最小者28周，平均胎齡31+5周。

2 結(jié)果

58例中并發(fā)新生兒呼吸窘迫綜合征18例、感染性疾病(肺炎25例、敗血癥2例、壞死性小腸結(jié)腸炎3例)、呼吸暫停26例、高膽紅素血癥41例、消化道出血12例、缺氧缺血性腦病46例、顱內(nèi)出血32例、電解質(zhì)紊亂15例、低血糖23例、高血糖2例、貧血19例、肺出血1例、硬腫癥18例、動脈導管未閉(PDA)12例。住院時間為15～60 d，平均住院日35 d。58例中存活53例，存活率91.38%;4例放棄治療，占6.89%;1例死亡，占1.73%。出院時平均體重2001 g，較入院時平均增長18.31 g/d。

3 典型病例

患兒男，29+3周妊娠，因胎膜早破娩出。查體:體溫不升，P 110 次/min，R 84 次/min，體重 1050 g，身長 39 cm，頭圍 26 cm，胸圍26 cm，早產(chǎn)兒貌，營養(yǎng)差。呼吸不均勻，較表淺，呈雙吸氣，可見鼻扇及三凹征。吸氣時胸壁明顯下陷。全身皮膚薄、嫩，除肩部、臀部有少許皮下脂肪外，其他部位不明顯。無哭聲。頭較大，毛發(fā)稀少，呈絨毛狀，囟門寬，耳廓平軟，無軟骨，緊貼顱骨?？谕屡菽诖阶辖C。眼耳鼻外觀未見異常。頸軟，胸廓呈漏斗狀，無乳房結(jié)節(jié)。心音低鈍，心率110次/min，律齊，無雜音。雙肺呼吸音清，無啰音。腹軟，四肢末端紫紺、涼。雙側(cè)睪丸未降。指(趾)甲菲薄，未過指(趾)端。擁抱反射、握持反射可引出，較弱，覓食反射、吸吮反射未引出。

入院后經(jīng)清理呼吸道，簡單處理后立即置預熱好的34℃溫箱中，相對濕度60%，予頭罩給氧，抗生素預防感染，大劑量沐舒坦靜脈滴注促進肺成熟，應用維生素K1預防出血，氨茶堿處理呼吸暫停，靜脈滴注葡萄糖酸鈣預防低鈣血癥，加強24 h特護。精確記錄24 h液體入量，及時鼻飼稀釋的配方早產(chǎn)兒奶，保證熱卡供應。密切觀察呼吸、心率、面色、體溫、體重增長情況;及時調(diào)整箱溫及攝入量，定期對嬰兒的用品、設(shè)備、房間空氣消毒，每天進行口腔、臍部、臀部護理和皮膚護理1～2次。住院期間先后發(fā)生新生兒肺炎、呼吸暫停、低血糖、低鈣血癥，均對癥治療痊愈。住院60 d出院。出院體重2320 g，身長43 cm，頭圍32 cm，胸圍32 cm，反應好，體溫穩(wěn)定，各項生理指標同成熟新生兒。

4 討論

4.1 保暖 早產(chǎn)兒由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪缺乏，故易出現(xiàn)體溫不升。根據(jù)患兒不同出生體重和胎齡箱溫控制在32℃ ～35℃，使其體溫保持在36.5℃ ～37℃，箱內(nèi)相對濕度為60% ～80%。對病情較重的為便于搶救觀察，一般把患兒置于新生兒輻射搶救臺上并蓋以塑料薄膜進行保暖。

4.2 呼吸治理 患兒出生后即給予吸凈鼻腔，口咽部直至下氣道的分泌物以保持呼吸道通暢。常規(guī)監(jiān)測心率、呼吸及經(jīng)皮氧飽和度(TcSO2)，經(jīng)皮氧飽和度低于88%時要吸氧，采用空氣與氧氣混合的氧源，箱式給氧，氧流量2 L/min，頭罩給氧氧流量5～8 L/min，嚴格控制吸氧濃度，一般TcSO2維持在88%～93%。病情好轉(zhuǎn)無缺氧時及時停氧。呼吸暫停者予托背、足底刺激，嚴重時用氨茶堿靜脈滴注以興奮呼吸中樞。氨茶堿首劑5 mg/kg后每次2～3 mg/kg，2～3次/d維持，給藥3～5 d。對NRDS者，可盡早給PS替代治療。在條件不允許的情況下，可選用N-CPAP加大劑量沐舒坦(30 mg/(kg·d)，q6 h靜脈滴注，每次大于5 min)治療。氧濃度，及壓力根據(jù)TcSO2調(diào)整。一般氧流量在5～8 L/min，維持正壓在3～8 cmH2O。

4.3 防止感染 早產(chǎn)兒由于其解剖生理特點，容易出現(xiàn)感染，故預防感染很重要。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，暖箱每日用消毒液擦洗，每周更換暖箱，盡可能減少接觸患兒，減少侵襲性操作。每次檢查患兒及操作前都認真洗手。各種監(jiān)護治療儀器嚴格消毒。明確有感染的，做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)病原特點和藥敏結(jié)果選用抗生素。

4.4 喂養(yǎng)與營養(yǎng) 生后第1天不經(jīng)口喂養(yǎng)，對于病情平穩(wěn)、吸吮及吞咽功能好的于生后第2天經(jīng)口喂養(yǎng)，給母乳或稀釋的早產(chǎn)兒配方奶。如喂養(yǎng)耐受，漸增加喂養(yǎng)奶量、濃度。對于孕周小于32周或吸吮能力、吞咽功能差的，于生后2～3 d上鼻胃管鼻飼母乳或稀釋的早產(chǎn)兒配方奶，逐漸過渡到自行吸吮。對喂養(yǎng)不耐受，病情重的，給腸外營養(yǎng)支持，同時予非營養(yǎng)性吸吮，防止胃腸功能萎縮。

4.5 預防膽紅素腦病［1］因早產(chǎn)兒血腦屏障發(fā)育不完善，對于高膽紅素血癥，且伴有低蛋白血癥的，積極予光療退黃，補充白蛋白預防膽紅素腦病的發(fā)生。

4.6 顱內(nèi)病變的防治 入院后常規(guī)靜脈滴注維生素K1，共3 d。常規(guī)首劑予苯巴比妥納20 mg/kg，24 h后給予維持量5 mg/kg/d，維持3～5 d以預防顱內(nèi)出血及顱內(nèi)病變。對于并發(fā)顱內(nèi)出血的，加用氨甲苯酸止血治療，同時保持頭高位，避免刺激及搬動。合并缺氧缺血性腦病的，嚴格按照“三對癥，三支持”的原則進行治療，并用腦蛋白水解物營養(yǎng)腦細胞治療。

4.7 其他并發(fā)癥的防治 ①硬腫癥 加強保暖，應用多巴胺改善循環(huán)，局部熱敷按摩幫助血液循環(huán)。②壞死性小腸結(jié)腸炎予禁食、胃腸減壓、補液、抗感染及營養(yǎng)支持等。③每日監(jiān)測血糖根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度，注重糾正低血糖或高血糖。監(jiān)測電解質(zhì)、血氣分析并及時糾正以維持酸堿及電解質(zhì)平衡。注意補充各種維生素，微量元素。④PDA的治療應用消炎痛或布洛芬口服治療。

早產(chǎn)兒由于各種生理功能不健全故并發(fā)癥多，病死率高，在基層醫(yī)院尤其如此。胎齡愈小，體重愈低，死亡率愈高。尤以1500 g以下的極低出生體重兒為甚。目前在我國NICU病房極低出生體重兒的死亡率為3% ～15%，我科采用上述綜合救治措施，成功救治極低出生體重兒，本組病例死亡率為1.73%，其搶救治療技術(shù)達到我市先進水平，為極低出生體重兒的救治積累了寶貴的經(jīng)驗。其中1例出生體重850 g的超極低出生體重兒的救治成功，填補了我縣該項治療的空白。

［1］ 褚福堂.實用兒科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005．

［2］ 楊弘偉.提高早產(chǎn)兒極低體重兒存活率的臨床探討.臨床兒科雜志，1998．

［3］ 金漢珍.實用新生兒學.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007．