手術(shù)并用5-FU治療壞死性胰腺炎的體會

周潤德

我院2001～2010年間，共收治3例重型胰腺炎患者，經(jīng)手術(shù)清除部分壞死胰組織和腹腔徹底沖洗，充分引流術(shù)后并用5-FU治療，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料

例1，男41歲.擬診急性腸梗阻入院，患者有飲酒和高脂餐誘發(fā)因素。腹脹、腹痛、惡心為主要癥狀，腹痛呈持續(xù)性鈍痛。體溫38.2℃，白細(xì)胞21.8×104g/L，中性粒細(xì)胞93%。入院第2天腹脹加重，全腹明顯壓痛，肌緊張和反跳痛，腹穿為血性液體(洗肉水樣)，淀粉酶812(溫氏)，血鈣7.6 mg%，腹部平片示腸充氣擴(kuò)張，決定行剖腹探查。術(shù)中見血性腹水800 ml，廣泛皂化斑，胰體、尾有片狀壞死，呈紫黑色，行胰包膜切開，松解胰腺，清除壞死胰組織，胰周置引流管。見膽總管擴(kuò)張＞2.0 cm，即行膽道探查，未見結(jié)石和蛔蟲，置“T”形管造瘺引流。清除組織送病檢，確診急性出血壞死性胰腺炎。

手術(shù)后給予5-FU500 ml/d，連續(xù)用藥5 d，胰周引流量在150～250 ml/d之間，停用5 d后再用5-FU250 mg/d，連用5 d停用。33 d治愈拔管。術(shù)后5 d出現(xiàn)黃疸，2周后逐漸消退，血鈣，血象恢復(fù)正常。但患者頭發(fā)大部脫落，半年后復(fù)原，隨訪2年，健康狀況良好，可參加體力勞動。

例2，男53歲，擬診闌尾炎入院。因全腹膜炎體征明顯，行剖腹探查。術(shù)中見血性腹水約150 ml左右，膽囊腫大，張力高。胰腺體積明顯增大，有血性滲液，全胰腺呈紫黑色，壞死出血性胰腺炎診斷明確，即行病灶清除和膽囊造瘺減壓術(shù)。術(shù)后病理檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查均證實(shí)其診斷正確，手術(shù)后即用5-FU500 mg/d，4 d后停用。術(shù)后第6天胰引流量從250 ml/d，速增至1000 ml/d，淀粉酶增至1124(溫氏)，觀察3 d無好轉(zhuǎn)，引流量無減少。再次使用5-FU500 mg/d，共5 d，引流量逐日減少，術(shù)后第15天胰漏治愈拔管。

例3，女44歲。于2003年6月15日以“慢性結(jié)石性膽囊炎，急性膽管炎”的診斷行剖腹探查:膽囊內(nèi)多枚結(jié)石，膽總管直徑1.5 cm，下段坎頓一1.3×1.0 cm結(jié)石，胰腺正常。行膽囊切除，膽總管切開取石，“T”管造瘺術(shù)。術(shù)中用04膽道探條能順利進(jìn)入十二指腸。術(shù)后48 h出現(xiàn)呼吸急促，心慌，劍下脹痛“難受”，心率130次/min，血壓90/70 mm Hg，呼吸40次/min，嘔吐頻繁，手足搐搦，血鈣6 mg%，腹腔引流管有血性液體引出，約300 ml/d，淀粉酶1650(溫氏)，擬診:術(shù)后出血壞死性胰腺炎，于6月19日再次行手術(shù)探查:胰腺體尾部壞死，出血，腹膜后腸系膜根部有廣泛皂化斑。行病灶清除，腹腔引流，保留原“T”管引流。手術(shù)后加用5-FU500 mg/d，用藥5 d一療程，共用3個(gè)療程，住院45 d痊愈出院。

2 討論

2.1 診斷 急性出血壞死性胰腺炎的診斷顯得非常重要，有正確及時(shí)的診斷，才能擬定治療方案，尤其是手術(shù)方式和用藥選擇。

2.2 5-FU使用時(shí)機(jī) 對胰腺炎的診斷一經(jīng)成立，即應(yīng)早用。用藥量一般在250～500 mg/d，視病情、體重、和白血象而定。用藥療程一般在2～3療程，也應(yīng)視病情、腹腔引流量、色及淀粉酶檢測情況而定。用藥期間應(yīng)注意該藥的副作用和不良反應(yīng)的防治。

2.3 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［1］，5-FU能抑制胰酶DNA的合成，使細(xì)胞質(zhì)減少，同時(shí)可減少腺泡的活性，從而減輕癥狀，提高治愈率。實(shí)驗(yàn)認(rèn)為5-FU是治療胰腺炎的有效藥物，可常規(guī)應(yīng)用，尤其是基層醫(yī)院。從本文3例可以看出。使用5-FU，胰漏引流通量明顯減少，停用期間明顯增加。再次使用療程作用明顯，大大縮短了療程，同時(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。［2］因此5-FU對胰酶合成和分泌動能物均有強(qiáng)大抑制作用，可用于各類胰腺炎，可能會降低術(shù)后死亡率

2.4 手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在發(fā)病3～5 d為宜，清除病灶較易(例1)。過早，組織脆弱、堅(jiān)硬、易出血，且邊界不清，清除壞死組織難度大，例2我們強(qiáng)行清除，曾一度活動出血。目前主張“三造瘺”(膽、胃、空腸)加充分胰周，腹腔引流，為最佳手術(shù)方案。手術(shù)后營養(yǎng)支持，多器官功能維護(hù)和維持水、鹽電解質(zhì)和酸堿平衡也顯得非常重要，不可勿視。

［1］ 陳顯理.天津醫(yī)藥，2005，10:642

［2］ 傳培彬. 上海醫(yī)藥，1990，9，4．

［3］ 徐家裕. 上海醫(yī)藥，2009，8，15．