肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張出血內(nèi)鏡下止血治療新進(jìn)展

董 輝 陳 武 陳 賀 劉 剛 陳 楠

食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化門脈高壓的一種常見并發(fā)癥，嚴(yán)重危害著人們的健康。我們于2008年1月至2011年1月治療肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張出血患者64例?，F(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 64例肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張出血患者均為本院消化內(nèi)科患者，經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、生化、B超檢查確診為肝硬化，并均在出血24～72 h內(nèi)經(jīng)胃鏡檢查證實為靜脈曲張破裂出血?；颊吣挲g范圍36～58歲，平均年齡(43.4±2.6)歲，其中男38例，女26例，隨機(jī)分為治療組、對照組各32例。兩組患者性別、年齡、出血量及其他臨床表現(xiàn)、肝功能Child分級差異均無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 及觀察項目治療前后每位患者都檢測肝腎功能、血細(xì)胞分析、大便潛血。兩組患者都采取了積極急救措施:如吸氧、積極補(bǔ)充血容量、測定中心靜脈壓、記錄輸血量、病程中注意觀察治療前后血流量的變化情況，并記錄止血時間，止血時間從用藥開始計算到嘔血停止、血壓脈搏穩(wěn)定。出血難以控制的患者則轉(zhuǎn)入外科進(jìn)一步手術(shù)治療。鏡下治療組在以上急救措施基礎(chǔ)上應(yīng)用內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?、硬化治療、組織粘合劑注射治療，根據(jù)內(nèi)鏡下的不同情況以及肝功能的分級等采取不同的治療方法;藥物治療組在急救措施基礎(chǔ)上應(yīng)用奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑止血治療。奧曲肽首劑100 ug靜脈輸注，繼以25μg/h持續(xù)靜脈滴注，連用3～5 d。用藥后密切觀察以上指標(biāo)并注意用藥后的不良反應(yīng)。在彩色多普勒超聲下，持續(xù)記錄門靜脈和脾靜脈的血流量變化情況，記錄門靜脈和脾靜脈直徑動態(tài)圖像及血流速度圖像。取應(yīng)用一般急救措施到應(yīng)用奧曲肽之前隨機(jī)抽取10點數(shù)據(jù)為治療前的結(jié)果，取應(yīng)用奧曲肽后至血壓穩(wěn)定后三天的10點數(shù)據(jù)為治療后的結(jié)果。進(jìn)行計算血流量［1～2］，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張出血經(jīng)適當(dāng)治療，可于短時間內(nèi)停止出血。臨床療效評價以治愈、顯效、有效、無效4級評定?？傆下?愈合率+顯效率，臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)為:①嘔血停止，黑糞逐漸變成正常黃色，做隱血試驗為陰性，腸鳴音恢復(fù)正常。②血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容與紅細(xì)胞計數(shù)接近正常，血壓、脈搏都正常［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

2.2 內(nèi)鏡下治療組32例，治愈27例，治愈率84.38%，顯效3例，總愈合率:93.75%;有效1例，無效1例，2例患者止血效果欠佳均轉(zhuǎn)入外科進(jìn)一步手術(shù)止血治療。藥物治療組32例，治愈 23例，治愈率 71.88%，顯效 5例，總愈合率:87.50%;有效3例，無效1例，4例患者止血效果欠佳均轉(zhuǎn)入外科進(jìn)一步手術(shù)止血治療。兩組患者治愈率統(tǒng)計學(xué)比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 藥物不良反應(yīng) 本次治療過程中，可供評價病例64例，奧曲肽、奧美拉唑組發(fā)生惡心3例，皮疹2例，黑舌4例，暫時性轉(zhuǎn)氨酶升高1例，整個治療過程中未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

食管胃靜脈曲張出血是肝硬化晚期常見的并發(fā)癥，病情兇險，出血量大，病死率高，其治療目標(biāo)是預(yù)防食管胃靜脈曲張出血首次出血、控制活動性出血和預(yù)防再出血，以降低病死率。以往采用藥物內(nèi)科保守治療，奧曲肽為生長抑素八肽，可選擇性地減少門靜脈及其側(cè)枝循環(huán)血流量和壓力，降低食管胃底靜脈的壓力，抑制胰高糖素的分泌和拮抗胰高糖素對內(nèi)臟血管的擴(kuò)張作用。本品亦可抑制胃腸蠕動，則減弱出血動力因素。而對全身血液動力學(xué)影響小，故短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。但是單用奧曲肽時，還是近30%的患者無效，需進(jìn)一步外科手術(shù)進(jìn)行止血，這就加重了患者的身心負(fù)擔(dān)。近年來，隨著內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?、硬化治療、組織粘合劑注射治療、介入治療、聯(lián)合治療等新療法，極大地提高了肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張出血患者的治療效果。內(nèi)鏡下食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)是對食道下曲張靜脈逐一結(jié)扎，使其缺血狹窄、靜脈閉塞，增加靜脈周圍纖維覆蓋，從而使曲張靜脈消失達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。急診硬化劑治療止血率達(dá)90% ～95%，但大出血時操作難度大。

由以上研究可見，肝硬化晚期食管胃靜脈曲張出血應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎及硬化止血治療，治愈率84.38%，較應(yīng)用藥物內(nèi)科保守治療具有臨床療效好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，耐受性好等優(yōu)點，值得臨床普遍推廣使用。

［1］ Bolondi L，Bassi SL，Gaiani S，et al.Liver cirrhosis:Changes of Doppler waveform of hepatic veins.Radiology，1991，178:513-516．

［2］ 宋巍，朱可玉，徐偉峰.奧曲肽聯(lián)合硝酸甘油與單用奧曲肽治療食管胃底靜脈曲張出血療效對比分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(29):53．

［3］ 葉任高.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004:482.