腹部損傷76例診療分析

江學(xué)文

腹部損傷是臨床常見的外科急癥，發(fā)病率僅次于顱腦損傷和四肢骨折，常為多發(fā)傷，且傷情復(fù)雜，病死率較高。積極有效的院前急救，認(rèn)真仔細(xì)地體格檢查，必要的輔助檢查，連續(xù)動(dòng)態(tài)的觀察病情對(duì)有效的救治腹部損傷，減少腹部損傷病死率有重要的臨床意義。現(xiàn)將本組76例腹部損傷患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76例腹部損傷患者閉合型47例，刀刺傷29例。年齡16～41歲。其中肝臟損傷21例，脾臟損傷24例，肝脾均有損傷9例，腎臟損傷3例，腸管及腸系膜損傷11例，腎臟損傷并腹膜后血腫8例。所有患者均經(jīng)B超，CT和/或剖腹手術(shù)證實(shí)。

1.2 治療方法 院前進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察生命體征變化，反復(fù)查體和必要的輔助檢查。補(bǔ)液，止血，輸血抗休克，生命征不平穩(wěn)者邊抗休克邊剖腹手術(shù)止血。

1.3 治療結(jié)果 76例患者治愈70例(其中剖腹手術(shù)治療31例)，6例來院后1 h內(nèi)死亡。

2 討論

2.1 腹部損傷多數(shù)伴有失血性休克，限制性液體復(fù)蘇對(duì)非控制性失血性休克是有益的，可以使組織維持一個(gè)相對(duì)低的組織灌流，同時(shí)可以避免正壓復(fù)蘇帶來的一些使出血量明顯增加的弊病，如血壓恢復(fù)后稀釋性低凝血癥，閉鎖血管的開放，形成血栓血管的血栓脫落等。近年來的研究表明，對(duì)于非控制性出血性休克，大量快速液體復(fù)蘇可以增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織供氧引起代謝性酸中毒，同時(shí)大量快速液體輸入可以影響血管收縮反應(yīng)，易位血栓。對(duì)有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血性休克患者，徹底止血才是糾正休克的根本措施，在手術(shù)控制出血前不主張快速大量的液體復(fù)蘇，而是給予適量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在徹底手術(shù)止血后再及時(shí)補(bǔ)充所需的失血量［1］。本組有6例患者因路途遙遠(yuǎn)，院前大量補(bǔ)液(超過1500 ml)，出現(xiàn)難以糾正休克而死亡，教訓(xùn)深刻。

2.2 腹部損傷診斷 一般根據(jù)腹部外傷史，腹痛和腹部體征，結(jié)合輔助檢查，確診多無困難。B超和CT為腹部損傷的常規(guī)檢查。腹腔穿刺檢查簡單易行，不需要搬動(dòng)患者，判斷腹腔內(nèi)出血準(zhǔn)確率達(dá)90% ～98%，缺點(diǎn)是不能判斷出血來源，無器官特異性，不能診斷腹膜后血腫。本組76例腹部損傷均行腹穿，腹腔穿刺陽性率為64%(49/76)，另23例腹穿陰性可能是輕度肝脾損傷，腹腔內(nèi)滲血較少不易抽出。

2.3 腹部損傷治療 對(duì)有出血表現(xiàn)，應(yīng)在積極補(bǔ)液輸血糾正休克的同時(shí)盡快剖腹手術(shù)。對(duì)生命體征穩(wěn)定或中等量輸液后生命體征穩(wěn)定;腹腔少許積血，重復(fù)B超或CT檢查腹腔積血未見明顯增加;以及未發(fā)現(xiàn)其他需要立即手術(shù)的情況，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下行積極的保守治療。但在保守治療過程中出現(xiàn)下列情況應(yīng)迅速中轉(zhuǎn)手術(shù):①經(jīng)積極輸液、輸血治療、血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定或穩(wěn)定后又再次惡化。②動(dòng)態(tài)檢測(cè)血紅蛋白，紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降。③復(fù)查床旁B超或CT發(fā)現(xiàn)肝、脾、腎包膜下血腫增大、破裂跡象或腹腔積血量增多200 ml/h。④出現(xiàn)全身中毒癥狀伴腹膜炎體征加重，或發(fā)現(xiàn)存在腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔。本組21例肝臟損傷中多數(shù)為輕度肝外傷(Ⅰ～Ⅲ級(jí))占81%(17/21)，由于肝左葉較薄，外傷時(shí)易傷及重要血管及膽管，易合并其他內(nèi)臟損傷，手術(shù)處理是相對(duì)右葉簡單，故對(duì)肝左葉嚴(yán)重外傷，采用非手術(shù)治療時(shí)要慎重［2］。對(duì)脾臟損傷保守治療應(yīng)嚴(yán)密觀察2周以上，以防遲發(fā)性脾破裂，一旦脾破裂出現(xiàn)失血性休克時(shí)應(yīng)在抗休克的同時(shí)盡快行脾切除術(shù)。對(duì)腹部刺傷腹膜破裂是剖腹探查術(shù)適應(yīng)證，若不能肯定有無腹膜破裂者在清創(chuàng)縫合腹壁裂口后應(yīng)行相關(guān)檢查并嚴(yán)密觀察病情變化，認(rèn)真分析刺傷過程，了解刺傷工具和刺傷方向及可能刺傷深度。

2.4 創(chuàng)傷患者經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，必須迅速進(jìn)行有重點(diǎn)的重復(fù)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無漏診，沒有任何輔助檢查能代替醫(yī)生多次重復(fù)對(duì)患者檢查［3］。復(fù)查時(shí)還應(yīng)注意如下幾點(diǎn):①腹膜后臟器有無損傷，因其腹部體征出現(xiàn)較緩，早期不易確診。②隱形出血，如遲發(fā)性脾破裂，遲發(fā)性血?dú)庑?，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫及腹膜后大血腫是否存在。③軀干軟組織損傷是否并發(fā)鄰近內(nèi)臟破裂。

2.5 嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征，特別注意腹部體征和尿液變化。血尿雖是診斷輕度腎挫傷的重要依據(jù)，但血尿與腎損傷的程度并不完全一致，重型腎損傷者亦可以無血尿或僅鏡下血尿。

［1］袁向東，吳粵，葉珩.不同液體復(fù)蘇方式治療創(chuàng)傷失血性休克的療效分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(7):749.

［2］呂毅，劉學(xué)民.肝外傷非手術(shù)治療.肝臟外科雜志，2006，14(2):85.

［3］王偉雄，劉堅(jiān)義，馮駿，等.不同年齡段嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點(diǎn)與救治.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(12):1075.