肱骨近端骨折的治療與康復(fù)

張偉 王宇陽

肱骨近端骨折是一種老年人常見的骨折，主要指肱骨外科頸骨折，本文的康復(fù)治療也包括鎖骨骨折、肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折、肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后等肩關(guān)節(jié)周圍損傷的康復(fù)治療［1］。由于老年人常合并不同程度的骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，臨床治療方法的選擇比較困難。骨折造成較為嚴(yán)重的肩部軟組織損傷，術(shù)中常見關(guān)節(jié)囊和肱骨頭形成“紐扣眼”樣絞索證實(shí)手法復(fù)位有較高的失敗率，且可增加血管神經(jīng)牽拉損傷的機(jī)率。骨折術(shù)后，由于長(zhǎng)期制動(dòng)常常造成不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。我們于2006年12月至2010年10月，收治老年肱骨近端骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定患者12例，術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)治療，療效滿意，均無明顯功能障礙，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年12月至2010年10月，我院有12例肱骨近端骨折患者接受早期康復(fù)治療，其中男4例、女8例，51～80歲，平均65.4歲，均為閉合性骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間1～13 d，平均手術(shù)時(shí)間7.2 d。治病原因：走路時(shí)摔倒傷患者9例，高處墜落傷患者2例，車禍傷患者1例。其中外展型骨折患者10例，內(nèi)收型骨折患者2例。骨折治療方法均為切開復(fù)位肱骨近端解剖鋼板或LCP(Locking-compression plate，鎖定限制鋼板)內(nèi)固定。術(shù)后早期康復(fù)治療，均無明顯肩關(guān)節(jié)功能障礙。

1.2 治療方法

1.2.1 骨折治療方法 肱骨近端骨折治療方法包括：手法整復(fù)外固定、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定、拉力螺釘內(nèi)固定、AO張力帶鋼絲克氏針內(nèi)固定、Ender釘內(nèi)固定、直角或T型鋼板內(nèi)固定、肱骨近端解剖鋼板螺釘內(nèi)固定、LCP內(nèi)固定，我們認(rèn)為最理想的治療方案首選LCP堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，這樣可以早期功能鍛煉，減少肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。

1.2.2 康復(fù)治療方法 經(jīng)骨科醫(yī)師及康復(fù)醫(yī)師根據(jù)骨折及手術(shù)內(nèi)固定牢固情況確定個(gè)性化治療方案，并在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師協(xié)助下進(jìn)行早期康復(fù)治療。

1.2.2.1 早期康復(fù)(術(shù)后至6～8周，骨痂初步形成期) 術(shù)后第2天開始進(jìn)行張手握拳、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、肩部肌肉的等長(zhǎng)收縮。術(shù)后1周后開始保護(hù)下行肩部的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，并逐漸加大關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)度，如主動(dòng)擺動(dòng)練習(xí)、擴(kuò)胸及含胸練習(xí)、被動(dòng)肩關(guān)節(jié)的前驅(qū)、外展、后伸練習(xí)，以患者可以忍受疼痛和不出現(xiàn)明顯對(duì)抗為原則，循序漸進(jìn)，被動(dòng)活動(dòng)后可冰敷20 min。至術(shù)后6周時(shí)患側(cè)的外展、前屈主動(dòng)活動(dòng)常?？蛇_(dá)90°以上，并可進(jìn)行一定的內(nèi)旋和外旋運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.2 中期康復(fù)(術(shù)后6～8周至3～4個(gè)月，骨痂初步形成期) 術(shù)后6～8周時(shí)已有少量骨痂形成，骨折部位已經(jīng)可以承受相對(duì)較大的外力作用，此時(shí)可加大各個(gè)方向的肩部主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，注意主動(dòng)性訓(xùn)練肩部肌肉的肌力，至12周時(shí)患者肩部的功能可以達(dá)到或接近正常。在訓(xùn)練過程中患肩可能疼痛，可口服止痛藥物、理療等綜合措施，如疼痛不能明顯緩解應(yīng)減輕運(yùn)動(dòng)量，必要時(shí)暫停。

1.2.2.3 后期康復(fù)(術(shù)后3～4個(gè)月以后，骨折愈合期) 經(jīng)過前期、中期的康復(fù)治療后，患肩功能多無明顯障礙，如個(gè)別患者有部分功能受限，可行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、運(yùn)動(dòng)或體操療法等肩周炎治療方法行后期治療。

2 結(jié)果

本組12例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后至24個(gè)月，平均14.3個(gè)月，按Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分［2］該評(píng)分為百分制，其中疼痛(P)35分，功能30分，活動(dòng)度(ROM)25分，解剖位置10分;90～100分為優(yōu)，80～89為良，70～79為可，＜70分為差。本組病例優(yōu)6例，良5例，可1例，總的優(yōu)良率為91.7%。X線檢查結(jié)果，近似解剖復(fù)位9例，3例復(fù)位可。與隨機(jī)抽取的12例肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后或保守治療未經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

我們認(rèn)為只要患者對(duì)手術(shù)耐受性良好，不合并影響手術(shù)的內(nèi)科疾病的前提下，以手術(shù)切開復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期正確的功能康復(fù)為原則。

通過我們的觀察認(rèn)為，肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后是允許進(jìn)行早期康復(fù)的，而且是必要的。早期康復(fù)治療具有十分重要的意義，因?yàn)閾p傷和手術(shù)可以造成肩部結(jié)構(gòu)，尤其是局部軟組織的破壞，在愈合過程中可以形成大量的瘢痕組織，導(dǎo)致明顯的肩關(guān)節(jié)僵硬，從而嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能，這可能是一些醫(yī)師(包括患者)認(rèn)為手術(shù)治療效果不如保守治療的一個(gè)重要原因。這些瘢痕組織只有早期開始牽伸才能保持一定的延展性，減輕隨后出現(xiàn)的瘢痕攣縮、黏連和關(guān)節(jié)僵硬。

我們認(rèn)為，老年患者肱骨近端骨折成功康復(fù)需有以下前提條件：①堅(jiān)強(qiáng)的固定，這是康復(fù)治療的前提，國(guó)內(nèi)顧英華等［3］報(bào)道手法復(fù)位保守治療此類骨折患者，取得較好的療效。我們認(rèn)為保守治療雖有損傷小等優(yōu)點(diǎn)，但因外固定影響了早期康復(fù)鍛煉，經(jīng)我們比較較切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后早期行康復(fù)治療組有明顯差異。②客觀上患者全身情況較好，可以耐受一定的疼痛。③主觀上患者本人有較高的康復(fù)目標(biāo)，要求有較好的功能恢復(fù)。④必須由有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療師對(duì)其實(shí)施全面和系統(tǒng)的治療?？祻?fù)前，康復(fù)醫(yī)師必須詳細(xì)了解損傷和手術(shù)情況，在骨科醫(yī)師協(xié)助下對(duì)骨折復(fù)位和內(nèi)固定牢固程度有正確的評(píng)定，同時(shí)了解患者的全身情況和康復(fù)目標(biāo)。

在制定康復(fù)方案時(shí)必須遵循以下原則：①循序漸進(jìn)，切忌求快求高。②根據(jù)骨折愈合程度調(diào)整康復(fù)方案。③隨時(shí)處理治療中出現(xiàn)的各種情況，必要時(shí)減少運(yùn)動(dòng)量或暫停手法訓(xùn)練等。

肱骨近端骨折的治療方法目前尚有很多爭(zhēng)議，尤其是對(duì)需要手術(shù)的患者，在選擇治療方法時(shí)，要考慮患者的全身狀況、骨質(zhì)疏松程度、軟組織的完整性及功能康復(fù)等多方面因素。甚至要考慮到患者對(duì)治療方案是否認(rèn)可，患者的經(jīng)濟(jì)承受力。

總之肱骨近端骨折常常造成不同程度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，較其他非關(guān)節(jié)周圍骨折，我們更應(yīng)該做到全程治療，綜合考慮確定治療方案。肱骨近端骨折治療方法主要包括：手法整復(fù)外固定、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定，我們認(rèn)為最理想的治療方案首選切開復(fù)位內(nèi)固定，而切開復(fù)位內(nèi)固定首選LCP堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定加醫(yī)師指導(dǎo)下早期功能鍛煉。

另外肱骨近端粉碎性骨折較重?zé)o法內(nèi)固定或肱骨頭壞死可行肱骨頭置換術(shù)，術(shù)后康復(fù)治療。

［1］范振華.骨科康復(fù)醫(yī)學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：158-193.

［2］Neer CS.Displaced proximal humeral fractures，classification and evaluation.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52：1077-1089.

［3］顧英華，馬莉.手法治療肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位.中國(guó)骨傷，2006，19(6)：332.