葡萄胎后絨癌Ⅲ期 1例

陽清香 馮海琪 容玉凝

葡萄胎后絨癌Ⅲ期 1例

陽清香 馮海琪 容玉凝

葡萄胎;絨毛膜上皮癌

馮海琪(主持人,主治醫(yī)師,婦科主任):今天我們討論 1例葡萄胎后一個(gè)月轉(zhuǎn)為絨癌 III期的病例,通過病例的回顧性分析,加強(qiáng)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診斷、鑒別診斷及治療方案的選擇原則,審視在該患者診斷和治療過程中存在的不足,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),以提高我們對滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診治水平。首先請住院醫(yī)生匯報(bào)病例。

盧朝霞(住院醫(yī)師):患者 36歲,因“停經(jīng) 15周,陰道少許流血 3 d。”于 2010年 1月 7日入院。患者末次月經(jīng) 2009年 9月 24日,停經(jīng) 1+月時(shí)間有少許陰道流血,無下腹痛,停經(jīng)后有惡心,無嘔吐,未行診治。1月 4日無誘因下出現(xiàn)少許陰道流血,無下腹痛,而來我院門診,查 B超示:考慮葡萄胎超聲改變,雙附件未見明顯異常?；颊咴?5產(chǎn) 3,末次妊娠2008年 6月,系人工流產(chǎn)。入院后婦檢:外陰已婚已產(chǎn)式,陰道通暢,宮頸肥大,I度糜爛,無接觸性出血,未見明顯著色,子宮前位,如孕 4個(gè)月,無壓痛,雙附件未及明顯包塊,無壓痛。宮高 14 cm,未聞及胎心音。查血 HCG:≥200000m iu/m l,三大常規(guī)、凝血四項(xiàng):均正常。心電圖示:正常心電圖。胸片:兩肺紋理稍增多。入院后于 1月 9日在輸液情況下行第一次刮宮術(shù),術(shù)后病理檢查示:水泡狀胎塊(滋養(yǎng)細(xì)胞輕-中度增生)。術(shù)后予抗炎、促子宮復(fù)舊治療。1月 11日 B超示:宮內(nèi)光團(tuán)待查:殘留物?積血?(33*23mm),雙附件未見明顯異常。于 1月 13日復(fù)查血 HCG:25979.41miu/m l,于 1月 15日行第二次刮宮術(shù),術(shù)后病檢示:血凝塊纖維素樣壞死,蛻膜組織及滋養(yǎng)細(xì)胞輕-中度增生。于 1月 16日自動出院。1月28日門診復(fù)查血 HCG:981.62m iu/ml。于 2月 12日門診復(fù)查 B超示:宮內(nèi)光團(tuán)(32*21mm),行第三次刮宮術(shù),術(shù)后病檢示:纖維素樣壞死,退變的滋養(yǎng)細(xì)胞及分泌期宮內(nèi)膜。胸片示:雙肺紋理增多,兩下肺斑點(diǎn)狀高密度影。2月 16日起無誘因下出現(xiàn)干咳,無發(fā)熱及胸悶等不適。2月 20日復(fù)查血HCG:1137.76miu/ml。2月 23日門診 CT示:雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié),結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移。于2月 23日第二次入我科。本次討論的目的為明確患者的診斷及下一步的治療及預(yù)后估計(jì)。

陽清香(主治醫(yī)師):滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病,根據(jù)組織學(xué)將其分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌(簡稱絨癌)和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 1。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(GTN)與妊娠有關(guān),是指胚胎的滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡性病而形成的腫瘤(包括侵蝕性葡萄胎、絨癌、胎盤部位滋養(yǎng)腫瘤),多見于生育期婦女,少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)后。一般繼發(fā)于葡萄胎(60%),也于發(fā)生于流產(chǎn)(30%)或足月分娩后(10%)或異位妊娠。但也有極少數(shù)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤來源于卵巢或睪丸,稱為非妊娠性絨癌。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床診斷主要依靠在葡萄胎清除后或妊娠后的人絨毛膜促性腺激素(HCG)升高或持續(xù)不降及影象學(xué)檢查的轉(zhuǎn)移病灶,組織學(xué)僅為診斷侵蝕性葡萄胎或絨癌的客觀證據(jù) 2?；颊呷朐簳r(shí)血HCG:≥200000m iu/ml,系高危人群,第一次出院時(shí)血 HCG:25979.41miu/ml,出院后隨診 3次血 HCG均下降不明顯,第四次復(fù)查血HCG不降反升高達(dá) 10%,結(jié)合患者干咳及 CT結(jié)果,考慮絨癌III期的診斷成立。絨癌血行轉(zhuǎn)移多見,肺轉(zhuǎn)移為主,但如此短期內(nèi)葡萄胎轉(zhuǎn)為絨癌的病例實(shí)屬罕見,仍考慮為絨癌而非侵蝕性葡萄胎。治療上可行化療 6～8個(gè)療程,化療藥物可選擇 MTX+更生霉素+CTX方案(5 d一療程),必要時(shí)鞏固化療一至兩個(gè)療程。

江曉麗副主任醫(yī)師:侵蝕性葡萄胎只發(fā)生于葡萄胎后,而絨癌除繼發(fā)于葡萄胎外,還可發(fā)生于足月產(chǎn)后、流產(chǎn)后(包括宮外孕、自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn))。當(dāng)葡萄胎排空后出現(xiàn)陰道出血或轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀和體征,同時(shí)伴有HCG升高時(shí),可以是侵蝕性葡萄胎,也可能是絨癌。鑒別點(diǎn)有:一、兩者在距葡萄胎排空的時(shí)間上有差別;二、組織學(xué)檢查,凡在鏡下可找到絨毛結(jié)構(gòu)者為侵蝕性葡萄胎,若只見大量滋養(yǎng)細(xì)胞,看不到絨毛結(jié)構(gòu),即為絨癌 3。此患者第一次出院后一直門診隨診血 HCG情況,并于 2月 12日行第三次刮宮,術(shù)后病理提示為退變的滋養(yǎng)細(xì)胞,結(jié)合出院后 4次血 HCG呈平臺狀態(tài),妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷明確,加上 CT結(jié)果,絨癌 III期診斷成立,但如此短期內(nèi)葡萄胎轉(zhuǎn)為絨癌的病例實(shí)屬罕見?？山ㄗh患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院治療。

馮海琪(主治醫(yī)師,婦科主任):妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,并以前兩者多見。在化療藥物用于臨床治療前,患者的死亡率極高,尤以絨毛膜癌為甚,凡有轉(zhuǎn)移者幾乎全部在短期內(nèi)死亡,死亡率高達(dá) 90%左右,是嚴(yán)重威脅婦女生命的婦科惡性腫瘤之一[4]。絨癌的解剖學(xué)期分為 I期:病變局限于子宮;II期:病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶);III期:病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變;IV期:所有其他轉(zhuǎn)移。絨癌的分期是了解病情發(fā)展、制定治療方案與評價(jià)療效的重要依據(jù)。該患者第一次入院時(shí)血 HCG:≥200000 miu/ml,不排除第一次入院時(shí)已合并是絨癌的可能,故出院隨診極其重要,此患者病情發(fā)展極快,絨癌III期診斷明確?；熓侵饕委煼椒?目前國內(nèi)常用的一線化療藥物有MTX(甲氨蝶呤)、放線菌素-D、KSM(更生霉素 )、5-FU、CTX(環(huán)磷酰胺)、VCR(長春新堿)、VP-16(依托泊苷)等。絨癌 III期聯(lián)合化療的方案繁多,國內(nèi)應(yīng)用較為普遍的方案主要有二聯(lián)方案(如 5-FU+KSM)、三聯(lián)方案(如 5-FU+KSM+MTX)及 EMA-Co方案,BEP方案(博來霉素或平陽霉素十足葉乙甙 +順鉑或卡鉑)等。

容玉凝(副主任醫(yī)師,原婦產(chǎn)科主任):葡萄胎的高危因素有:①血 HCG:≥100000m iu/ml;②子宮明顯大于相應(yīng)孕周;③卵巢黃素化囊腫直徑≥6 cm3。該患者系高危人群,目前的診斷是絨癌III期相對準(zhǔn)確,該患者距末次妊娠 1+年,第一次入院時(shí)血 HCG:≥200000m iu/ml,術(shù)后第一病理檢查結(jié)果提示:水泡狀胎塊(滋養(yǎng)細(xì)胞輕-中度增生)。第一次出院時(shí)血 HCG:25979.41miu/m l,可行預(yù)防性化療(MTX或 5-FU)一個(gè)療程?，F(xiàn)患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,系III期,必須行聯(lián)合化療。需強(qiáng)調(diào)的是化療的個(gè)體化原則,除全面了解其疾病的期別、轉(zhuǎn)移部位、高危因素、并發(fā)癥、生理狀況外,還應(yīng)充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)、心理等因素。該患者臨床III期,可選擇 5-FU+KSM聯(lián)合化療或BEP方案,但要注意化療的毒副作用,如MTX可致口腔炎、偽膜性腸炎、血便等,5-FU可致胃腸反應(yīng)、骨髓抑制等。BEP方案原為治療卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤(包括卵巢原發(fā)性絨癌)的一線方案,在治療妊娠惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤療效尚不太清楚,據(jù)報(bào)導(dǎo)對其他藥物耐藥或復(fù)發(fā)病例可獲得滿意的療效,化療不良反應(yīng)輕,患者易接受[5]。另外,可行 ER檢測,ER表達(dá)與GTD惡性程度相關(guān),提示對ER的監(jiān)測有助于判斷療效及預(yù)后,且為GTD的激素治療提供了可行性的理論依據(jù)[6]。臨床醫(yī)生要掌握滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的高危因素,真正減少漏診、漏檢率,為患者的健康保駕護(hù)航。

馮海琪(主治醫(yī)師,婦科主任):通過對本病例的討論,使我們對滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診斷、鑒別診斷、分期與預(yù)后評估、治療等多方面有了更深入地了解。絨癌是人類最早得以治愈并且可保留器官功能的惡性腫瘤之一。早期診斷和及時(shí)化療是治療成功的關(guān)鍵,臨床上我們見到的絨癌絕大多數(shù)是發(fā)生在葡萄胎刮宮后,通過這個(gè)病例分析,對葡萄胎后短期內(nèi)惡化為絨癌應(yīng)引起充分的重視,門診一定要定期隨診,無隨診條件的可行一次預(yù)防性化療。此患者的診斷:絨癌III期。治療上行聯(lián)合化療,方案為 MTX+KSM+5-FU或 BEP。

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[5] 宋水勤,張國楠.BEP方案治療惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 38例臨床分析.中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2006,7(4):248-250.

[6] 安瑞芳,張曉華,李瑾,李艷萍.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,30(02).

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