肥胖患者行婦科手術(shù)的麻醉體會

王瑩

肥胖患者行婦科手術(shù)的麻醉體會

王瑩

肥胖患者;婦科手術(shù);麻醉

伴隨我國改革開放30年來的經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展，城市化、工業(yè)化、信息化、國際化和人口老齡化正在逐步改變?nèi)藗儌鹘y(tǒng)的生活方式和行為習(xí)慣。吸煙、酗酒、膳食不合理、缺乏體育運(yùn)動、心理不平衡等常見的不健康的生活方式，導(dǎo)致了腫瘤、高血壓、高血糖、高血脂、肥胖等疾病頻發(fā)。我國目前成年人中，體重超標(biāo)的占22.8%，達(dá)到了兩億人口。達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)的占7.1%，有6000多萬人。近年來，國內(nèi)因肥胖引起的的相關(guān)疾病逐年增加，且肥胖患者的相關(guān)并發(fā)癥增多，如心血管疾病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、膽石癥和腫瘤等。肥胖患者容易發(fā)生麻醉以外，且手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥、病死率增加。因此，給肥胖患者麻醉時，必須制定切實(shí)可行的麻醉方案。2009年7月至2010年12月我院共實(shí)施肥胖患者婦科手術(shù)麻醉60例，現(xiàn)將麻醉體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，其中BMI值30～40 kg/m2者45例，BMI值＞40 kg/m2者15例;平均年齡45.6歲;合并疾病:高血壓18例，糖尿病13例，診斷有呼吸睡眠綜合征的8例。

1.2 麻醉方法 硬膜外阻滯麻醉8例，腰-硬聯(lián)合麻醉34例，全身麻醉18例，其中含硬外阻滯失敗改全麻3例，18例全麻患者誘導(dǎo)時需用口煙通氣道者8例，4例患者術(shù)前考慮插管難度較大，選用清醒插管。

2 討論

2.1 婦科肥胖患者特殊的病理生理 肥胖患者脂肪堆積限制了胸廓的呼吸運(yùn)動、使胸廓順應(yīng)性下降，肺容量減少，肺功能指標(biāo)降低，嚴(yán)重肥胖者可出現(xiàn)輕度缺氧。特別在平臥位或頭低腳高位時，因腹腔內(nèi)容物及腹壁脂肪的壓迫，膈肌上升，肺容量進(jìn)一步下降，甚至完全不張，引起VA/Q比例失調(diào)。由于肥胖患者功能余氣量下降，麻醉誘導(dǎo)時無呼吸供氧就減少。肥胖患者多伴有高血壓、冠心病等，長期肥胖可引起肺動脈高壓，甚至出現(xiàn)右心室衰竭。肥胖患者還常伴有肝膽疾病和糖尿病，總體水份減少。由于上述病理生理變化，臨床上可有不同程度缺氧、CO2蓄積和右心功能不全的癥狀和體征。

2.2 婦科肥胖患者的藥代動力學(xué) 與正常體質(zhì)量患者相比，影響肥胖患者藥物分布的主要因素有血漿蛋白結(jié)合率、身體結(jié)構(gòu)的組成、局部血流等。以上任一因素發(fā)生變化都可引起藥物分布容積的改變。肥胖患者每千克質(zhì)量有更少的肌肉組織和更多的脂肪組織。通常流經(jīng)脂肪的血流量較少，約占心排量的5%，而流經(jīng)內(nèi)臟的血流則占73%，流經(jīng)肌肉的血流為22%。肥胖患者質(zhì)量的增加直接引起血容量的增加，從而使血排量也增高，使血運(yùn)豐富的器官有很好的灌注。這對靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥都有影響。

2.3 婦科肥胖患者的手術(shù)體位 目前還沒有文獻(xiàn)明確顯示肥胖患者麻醉中因體位因素而比普通患者有更多并發(fā)癥。但是經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)生明白，肥胖患者不能很好的耐受仰臥位，尤其是并發(fā)心功能不全者。影響仰臥位肥胖患者耐受性的主要原因是患者心臟對增加的前負(fù)荷和呼吸量的反應(yīng)。截石位同樣有自己的難題?；颊咄鹊馁|(zhì)量可能超過支持退的鐙形物的承受能力。截石位還可能發(fā)生腔隙綜合征，應(yīng)盡量減少患者截石位的時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示，肥胖患者在坐位時氣管插管后脈搏血氧飽和度(Sp02)降到90%的平均時間要比仰臥位長，分別為(214±28)s和(162± 38)s。表明坐位能延長肥胖患者的氧飽和時間［1］。

2.4 術(shù)前合并疾病的潛在危險 肥胖患者合并心血管疾病易發(fā)生循環(huán)功能急性改變、當(dāng)全麻誘導(dǎo)、氣管插管、術(shù)中探查及缺氧、高CO2血癥等均易引起血壓的較大波動，應(yīng)警惕高血壓危象的發(fā)生。冠心病患者因心肌供血不足，氧供需失衡，麻醉時易引起心功能紊亂，手術(shù)時心肌梗死的發(fā)生率較高。肥胖還可引起肺泡通氣不佳，彌散障礙等。

3 體會

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 重視和充分做好術(shù)前訪視，除常規(guī)的方式與體檢外，著重檢查呼吸及循環(huán)系統(tǒng)。肥胖患者背部脂肪堆積，解剖不清，增加了椎管內(nèi)麻醉操作的難度，而硬膜外腔穿刺最深可達(dá)8 cm，硬膜外阻滯失敗率較正常人高，術(shù)前訪視時要有充足的思想準(zhǔn)備。同時，麻醉前必須對患者的上呼吸道系統(tǒng)進(jìn)行仔細(xì)評估，包括頭頸活動度，下頜活動及張口度等，評估氣管插管的難度。還應(yīng)注意循環(huán)系統(tǒng)的病理變化，包括高血壓，心功能等情況。同時還應(yīng)注意空腹血糖及尿酮體。如有異常，應(yīng)作適當(dāng)處理，使患者在術(shù)前心肺功能調(diào)整到最佳狀態(tài)。

3.2 麻醉方法的選擇 麻醉中不只是考慮麻醉對機(jī)體代謝的影響，更重要的是要確保呼吸道通暢，維持循環(huán)穩(wěn)定，肥胖患者全麻后容易發(fā)生呼吸功能紊亂，椎管內(nèi)麻醉后肺容量的下降要比全麻小得多(分別降低6%和12%)，并且肺功能恢復(fù)也較全麻快［2］。能用局麻的手術(shù)不要用全麻。婦科肥胖患者行椎管內(nèi)麻醉，應(yīng)注意麻醉平面過高影響呼吸導(dǎo)致通氣困難的情況發(fā)生。

首先考慮穿刺困難的問題，經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)生操作成功率較高。肥胖患者腹內(nèi)壓過高致硬膜外靜脈叢怒張，腔隙相應(yīng)變窄，硬膜外腔局麻藥用量應(yīng)適當(dāng)減少，因此也會出現(xiàn)阻滯不全及肌松效果不佳的情況。本組42例患者從皮膚至硬膜外腔隙的距離均超過6.5 cm，最深可達(dá)8.3 cm。同時，若遇有硬膜外穿刺困難者要迅速改全麻，避免反復(fù)穿刺，本組就有3例穿刺失敗改全麻的患者。近年來，腰-硬聯(lián)合阻滯應(yīng)用的較為廣泛，用腰-硬聯(lián)合阻滯與單純的硬膜外麻醉相比用于肥胖患者子宮全切麻醉，結(jié)果腰-硬聯(lián)合阻滯的鎮(zhèn)痛及肌松效果較好［3］。

全麻誘導(dǎo)插管是肥胖患者最關(guān)鍵、最具分先的操作步驟。應(yīng)根據(jù)術(shù)前評估的插管困難程度和麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，選擇快速誘導(dǎo)插管或清醒插管。本組患者中有4例(均診斷有呼吸睡眠綜合征)采用的清醒慢誘導(dǎo)插管。插管前應(yīng)充分吸純氧3～5 min，誘導(dǎo)期采用頭高15°預(yù)吸純氧比水平臥位能夠延長誘導(dǎo)期無通氣時限約71s，為處理困難插管贏得了時間［4］。用喉罩和氣管插管相比用于子宮切除術(shù)的全麻中，發(fā)現(xiàn)喉罩的刺激性小，不易引起嗆咳，心血管反應(yīng)小，拔管反應(yīng)也較小［5］。但缺點(diǎn)是不適宜體位變換頻繁的手術(shù)，如婦科的腹腔鏡手術(shù)。

3.3 術(shù)后管理 肥胖患者全麻術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格掌握拔管指征，患者完全清醒后方可拔管，拔管前應(yīng)充分吸純氧，吸凈呼吸道分泌物，以防誤吸，拔管后繼續(xù)吸氧24 h。合并心血管等疾病的危重患者可送入ICU進(jìn)一步治療。本組有4例進(jìn)ICU，其中2例為宮頸癌并高血壓、冠心病的患者，2例為腹腔鏡全麻后蘇醒不完全的患者，4例患者均于24 h后轉(zhuǎn)入普通病房。全麻的患者術(shù)后應(yīng)盡早坐位以增加功能殘氣量、改善低氧血癥。術(shù)后鎮(zhèn)痛可采用患者自控鎮(zhèn)痛(PCAS)，有效、安全的鎮(zhèn)痛，可改善患者的心肺功能，有利于術(shù)后康復(fù)。

總之，肥胖患者這一獨(dú)特群體進(jìn)行手術(shù)時存在很多困難和風(fēng)險。雖然麻醉方法很多，但沒有一種方法能顯示出其明顯的優(yōu)越性。麻醉醫(yī)生應(yīng)盡可能的在術(shù)前做好充分評估的基礎(chǔ)上，制定一個周密的麻醉方案。同時，還要求麻醉醫(yī)生應(yīng)不斷提高理論知識和操作技能，使婦科肥胖患者的麻醉風(fēng)險降到最低。

［1］ AL TERMATT F R，MUNOZ H R，DEL FINA A E，et al.Pre-oxygenation in the obese patient:effects of position on tolerance to apnoea.Br J Anaesth，2005，95(5):706-709．

［2］ VON UN GERN-STERNB ER GBS，REGLIA，REBERA，et al. Comparison of perioperative spirometric datafollowing spinal or general anaesthesia in normal-weight and overweight gynaecological patients.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49(7):940-948．

［3］ 姜文強(qiáng)．腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在肥胖病人子宮全切術(shù)的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(6):445-446．

［4］ 唐李雋，汪正平，黃施偉，等．頭高位對肥胖患者全麻誘導(dǎo)期無通氣時限的影響．臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(10):877-879．

［5］ 張維娥，邵雪梅．喉罩通氣全麻在全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用．臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(6):536-537．

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