心包內全肺切除術治療肺癌的術后治療

楊睿 冀成山 張義棟 劉大勇

心包內全肺切除術治療肺癌的術后治療

楊睿 冀成山 張義棟 劉大勇

作者報告 12例行心包內全肺切除術的肺癌患者的術后治療。通過在術后加強心電監(jiān)護及生命體征監(jiān)測、改善呼吸道護理及胸腔負壓調節(jié)管的護理、防治呼吸功能不全、控制輸液及預防肺水腫、采取合理體位及適當活動與鍛煉,除 1例因急性呼吸衰竭和心跳驟停死亡外,大多數患者術后恢復良好。

心包內全肺切除術;肺癌治療

我院胸外科自 2006年至 2010年對 12例肺癌患者行心包內全肺切除加縱隔淋巴結清掃。心包內全肺切除術是指肺門處因惡性腫瘤浸潤或廣泛炎性粘連等因素,無法在心包外處理血管,須經心包內完成的全肺切除術[1]。這一術式開展,可大幅增加肺癌的手術切除率。同時,隨著這一術式的不斷成熟及手術例數的不斷增加,我們對于這類手術術后的護理水平也逐漸得到了提高,現(xiàn)將護理體會做如下分析總結:

1 一般資料

本組患者 12例,年齡 45～67歲,男 9例,女 3例;病理類型:鱗癌 7例,腺癌 3例,小細胞未分化癌 2例手術方式:心包內左全肺切除 4例,右全肺 8例;術中無死亡。術后并發(fā)癥:心律失常 6例(房早 3例、房顫 2例、室性早搏 1例),術后死亡 1例(心跳驟停 1例)。

2 術后治療

2.1 持續(xù)心電監(jiān)護,嚴密監(jiān)測生命體征。

2.1.1 心律失常 心律失常是心包內全肺切除術后最常見的并發(fā)癥,本組有 6例發(fā)生,約占 50%,心包內右全肺切除發(fā)生率較高,多在術后 1～3 d出現(xiàn)。分析其原因主要有:①全肺切除術后呼吸功能低下或低血壓狀態(tài),可形成低氧血癥;②手術創(chuàng)傷、水電解質失衡、酸堿失衡;③肺動脈壓力增加心臟負荷加重。患者本身伴有心臟疾病或糖尿病更易發(fā)生心律失常。最常見的心律失常是房性早搏和房顫?；颊咄挥X心慌、胸悶,惶恐不安。聽診可聞及心律不齊或間歇。一旦發(fā)生心律失常,首先藥物治療,實踐證明用西地蘭 0.4～1.2mg和肌肉注射嗎啡 5～10mg,效果較好,對室性早搏可用靜脈注射利多卡因來糾正。同時要充分吸氧、有效排痰、控制液體輸入量和輸入速度、維護電解質平衡、改善循環(huán)功能,消除發(fā)生心律失常的原因。

2.1.2 術后低血壓 多因術中失血過多、血容量不足、水電解質及酸堿平衡紊亂引起,心包內全肺切除者術中對心臟引起的刺激、使呼吸功能不全也可引起。監(jiān)護中發(fā)現(xiàn)低血壓,分析其原因:如為血容量不足,應補足血容量,控制靜脈輸液速度,防止發(fā)生肺水腫及心力衰竭;如胸腔引流過多,應按胸腔內出血處理;如為心功能不全或心力衰竭,則給予強心利尿。

2.1.3 心包填塞 多為心包內肺切除后,心包切口縫合過緊或心包內有出血,而致心包填塞。表現(xiàn)為呼吸急促、脈速、心界擴大、心音遙遠、奇脈、收縮壓下降、脈壓差縮小。此時應及時做胸片檢查,進行心包穿刺,并立即手術,切開心包引流,解除心臟壓迫。

2.1.4 心包切開術后綜合征 本組有 5例患者于術后 2～4周出現(xiàn)為突然發(fā)熱,體溫在 38℃左右,胸痛,個別伴有心包炎表現(xiàn)(摩擦音、心包積液、心電圖改變),白細胞升高,偶見非典型淋巴細胞,但查不到感染源。部分患者口服消炎痛癥狀消失,部分不治自愈。此表現(xiàn)類似于心包切開綜合征,至今原因不清。

2.2 加強呼吸道護理,防治呼吸功能不全 全肺切除后因肺循環(huán)血管床驟然減少,血流灌注重新分配,使健肺血流量增多,壓力增大,血管壁滲透性增強,使代償期肺泡內分泌物增多;術中機械通氣對呼吸道的刺激使黏膜腺體分泌增加,因此清除呼吸道分泌物維持氣道通暢是術后的關鍵[2]。患者已清醒,立即鼓勵咳嗽和呼吸,協(xié)助變動體位、叩擊胸背部,用手掌固定切口減輕疼痛,利于痰液松動咳出,或用手指適度按壓頸前氣管也能有效地引起咳嗽反射。對痰液黏稠不易咳出者,于術后 4 h常規(guī)超聲霧化吸入,1次/4 h,20m in/次,對于咳痰無力,呼吸道分泌物較多或咳痰困難時,用鼻導管吸痰效果最好。但全肺切除術的患者,其支氣管殘端縫合處就在隆突下方,行深部吸痰時極易刺破,操作時進入氣管長度以不超過氣管的一半為宜,以免造成吻合口穿孔。在吸痰前后應給予數分鐘的高流量吸氧。對個別患者也可采用纖維支氣管鏡下直視吸痰,效果很滿意。行氣管切開吸痰雖方便,但反復吸痰易引起感染,應盡量避免[3]。在保證呼吸道通常的情況下,可用人工呼吸機輔助呼吸(PEEP 5～15mm Hg),行呼氣末正壓通氣治療。此外,肺部經常聽診,保持呼吸音清晰十分必要。

2.3 控制輸液,預防肺水腫,鼓勵飲食 全肺切除后,肺泡-毛細血管床比一般肺葉切除更為明顯的減少,因此心包內全肺切除后應嚴格控制輸液量和輸液速度。補液過量、或單位時間內補液過快可引起血容量增多,心臟前負荷過重,肺毛細血管楔壓(PAWP)升高,導致肺水腫[4]。作者體會心包內全肺切除術后 24 h內輸入液體量不可超過 1500～2000ml,速度不超過 20～30滴/min為宜,輸血量要低于失血量,寧少勿多,寧可保持適當脫水,不可輸液過快。要準確記錄液體出入量,及時調整。

2.4 胸腔負壓調節(jié)管的管理 全肺切除術后大多置一胸腔引流管,其目的為控制全肺切除側胸腔內壓力,明確縱隔是否處在正中位,保證患側胸腔內有一定量的滲液,以減輕或糾正明顯的縱隔移位,因此一般呈鉗閉狀態(tài)[5]。一般在手術側空腔內(腋中線第七肋間)置放一根胸腔負壓調節(jié)管,平時鉗閉,根據病情(如呼吸困難、胸悶、低血壓等)可酌情放出適量的液體或氣體,速度不能過快,放液不易超過 100m l/次,并判斷氣體多少、壓力、液體的色、量等?？焖俣嗔糠乓嚎梢鹂v隔突然移位,導致心臟驟停。如無明顯的縱隔移位及胸腔積氣積液征兆,患者病情平穩(wěn),可于術后 4～5 d拔除胸腔引流管。

2.5 合理體位,適當活動與鍛煉 術后平臥 4 h,待生命體征平穩(wěn)后改半臥位或偏術側臥 2～3周,避免健側臥位,防止健肺受壓迫而限制肺換氣和術側胸腔內液體浸及支氣管殘端影響愈合。鼓勵患者早期離床活動,鼓勵取直立的功能性位置,以恢復正常的姿勢。

3 討論

心包內全肺切除損傷較大,雖目前尚無某一種檢查能在術前準確判斷患者能否耐受全肺切除,可以根據患者年齡、病史、體檢、心肺功能和血氣測定結果來綜合判斷。作者認為,一般全肺切除患者不宜超過 65歲;肺活量與第 1秒肺活量應在預計值 60%以上水平;健側肺無明顯病變;患者術前能耐受中等強度的活動;術中切除的動脈阻斷前后收縮壓變動不超過 20mm Hg,脈搏變化在 20次/min以內,提示心功能可耐受全肺切除?？傊?全肺切除對術前的肺功能要求高于肺葉切除標準。除此之外,還要了解患者全身情況及有無其他重要器官病變。另外,恰當的麻醉處理和術后的精心護理也是避免和減少并發(fā)癥發(fā)生、改善預后、提高生存率的重要措施。心包內全肺切除術又有人稱其為擴大的全肺切除術。手術涉及心肺兩個重要器官,術后各種生理變化較大,術后監(jiān)護復雜,發(fā)現(xiàn)問題必須應及時準確處理。為了提高心包內全肺切除術后?？谱o理水平,必須對術后監(jiān)護引起足夠重視,以便配合醫(yī)生更好的開展這一術式,為肺癌的手術治療在護理方面做出應有的貢獻。

[1] 黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學.人民軍醫(yī)出版社,1997:349-350.

[2] 郭永慶,趙風瑞,梁朝陽,等.肺癌心包內處理血管的全肺切除,手術 59例.中華胸心血管外科雜志,2001,17(2):82-83.

[3] 楊德康,陳漢章,吳哲凡,等.Ⅲb和Ⅳ期肺癌外科治療的體會.附 150例病例報告.中華胸心血管外科雜志,2005,11(5):296-297.

[4] Putnam J,Itlr DE,Colon R,et al.Predicted pulmonar notion and survival after pneumonectomy for plimal lung earl:inoma.Annrhora Surg,2006,49(6):909-914.

[5] 王芳洋,孫鄂.心包內全肺切除術附 3例報告.中華胸心血管外科雜志,2003,8(4):244-246.

Postoperative treatment of the patient undergoing intrapericardial pneumonectomy for lung cance

YANGRui,JICheng-shan,ZAHNGYi-dong,etal.Departmentof Thoracic Surgery,Longnan Hospital,of Daqing,Daqing163453,China

Postoperative treatmentwas conducted upon 12 patientsundergoing intrapericardial pneumonectomy for lung cancer.Through enhancingmonitorof electrocardiogram and vitalsigns,preventingand treating respiratory insufficiency,controlling liquid infusion and pulmonary edema,taking proper body position andmovement,most patients discovered well except1 died from cardiac arrestand ARDS.

Intrapericardial pneumonectomy;Lung cancer;Postoperative treatment

163453大慶龍南醫(yī)院胸心外科(齊齊哈爾醫(yī)學院第五附屬醫(yī)院胸心外科)