52例高處墜落傷急診外科治療

劉震宇 蘇文利 王毅鑫

52例高處墜落傷急診外科治療

劉震宇 蘇文利 王毅鑫

目的 探討分析高處墜落傷傷情特點(diǎn)和急診外科臨床治療措施。方法 對(duì)2004年5月至2010年12月收治的52例墜落傷患者傷情特點(diǎn)及急診救治措施進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。全部病例運(yùn)用創(chuàng)傷改良評(píng)分法(RISS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。著重觀察分析損傷類型、傷情程度、救治效果及轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 損傷類型單一傷10例(19.2%)，多發(fā)傷42例(80.8%);損傷類型主要有:四肢骨折、脊柱骨折、內(nèi)臟損傷、顱腦損傷、骨盆骨折、肋骨骨折等。多發(fā)傷中，兒童多見顱腦損傷合并實(shí)質(zhì)性內(nèi)臟破裂，成人多見四肢骨折合并脊柱骨折。RISS評(píng)分:ISS＜16 8例，ISS≥16 44例。治愈32例，致殘16例，死亡4例。墮落高度＜3 m者傷情較輕，預(yù)后好;墮落高度＞9 m者，傷情危重，死亡率達(dá)7.69%。結(jié)論 不同條件下墜落，其損傷情況、致傷規(guī)律、傷情特點(diǎn)明顯不同。墜落傷患者應(yīng)當(dāng)以急診救治為主，實(shí)行多學(xué)科協(xié)作的一體化救治模式，及時(shí)、正確的搶救則可以降低死亡率，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

墜落傷;治療;報(bào)傷

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代城市建設(shè)的發(fā)展，墜落傷的損傷呈上升趨勢(shì)，高處墜落傷成為繼交通事故外導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷和致死的常見原因［1-3］。墜落傷是高能量創(chuàng)傷之一，它也是引起嚴(yán)重復(fù)合性創(chuàng)傷的常見原因。高處墜落傷患者入院時(shí)多有不同程度的休克和昏迷，傷情復(fù)雜，患者病史敘述不清，查體難以合作，臨床死亡率較高，但早期如能得到及時(shí)、正確的搶救則可以降低死亡率，并減少并發(fā)癥的發(fā)生［4-8］。我院急診科2004年5月至2010年12月共救治危重高處墜落傷患者52例，臨床救治操作嚴(yán)格按照Crashplan或VIPCO程序進(jìn)行，遵循邊搶救邊診斷的原則，取得滿意療效?，F(xiàn)總結(jié)診治體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例墜落傷患者中男46例(88.5%)，女6例(11.5%)，年齡13～62歲，平均(35.4±6.9)歲。墜落高度4～29 m，平均7.43 m。受傷至人院時(shí)間25 min～6 h，平均2.13 h。

1.2 診斷情況 本組單一傷:10例(19.2%)，多發(fā)傷:42例(80.8%);入院時(shí)休克17例(其中4例血壓測(cè)不出)。全組共損傷組織及器官364處，每例平均7處，僅5例受傷≤5處。損傷類型主要有:四肢骨折、脊柱骨折、內(nèi)臟損傷、顱腦損傷、骨盆骨折、肋骨骨折等。損傷部位:顱腦傷32例;血?dú)庑?9例，肺挫傷9例;脾破裂15例，肝破裂8例，結(jié)腸破裂12例，胃破裂11例，腎破裂、小腸破裂、腸系膜破裂各3例，膈肌、膽囊及膀胱破裂各4例;后腹膜血腫19例，腹內(nèi)臟器挫傷53處。骨折共94處，其中面部5處，肋骨11處，鎖骨及肩胛骨各7處，骨盆15處，四肢31處，胸、腰、骶骨骨折共11處。關(guān)節(jié)脫位7例，其中右髖關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)各5例，踝關(guān)節(jié)4例，胸、腰椎脫位3例。其中多發(fā)傷中，兒童多見顱腦損傷合并實(shí)質(zhì)性內(nèi)臟破裂，成人多見四肢骨折合并脊柱骨折。AISS評(píng)分: ISS＜16:8例，ISS≥16:44例。

1.3 救治方法 院前急救:對(duì)成人患者常規(guī)安置頸托和頭部固定器，用脊柱固定板搬運(yùn)，根據(jù)四肢骨折情況給予包扎固定。對(duì)昏迷、休克患者給予開放氣道、呼吸支持和補(bǔ)液抗休克治療。轉(zhuǎn)運(yùn)途中:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)用車載呼吸機(jī)控制呼吸。院內(nèi)急救:對(duì)嚴(yán)重單一傷患者，應(yīng)盡快明確診斷后轉(zhuǎn)送?？凭戎巍?duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者，應(yīng)盡量少搬動(dòng)，按照損傷控制原則，以多科協(xié)助在急診科進(jìn)行救治。本組行腹內(nèi)臟器修補(bǔ)29處(其中肝臟修補(bǔ)7例)，脾切除17例(其中自體脾片移植術(shù)6例)，另2例2級(jí)以下破裂者行保守治療。3例肝破裂以干紗條填塞止血，膽囊及左腎切除各2例，另2例腎破裂保守治愈。顱腦傷5例均未手術(shù)。剖腹探查術(shù)前行胸腔閉式引流7例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)血?dú)庑匦厍婚]式引流3例，其余3例行胸腔穿刺抽液治愈。膀胱造瘺1例。骨折行1期內(nèi)固定術(shù)6例，Ⅱ期內(nèi)固定5例，臨時(shí)行石膏外固定12例，脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)3例。19例四肢骨折臨時(shí)行石膏外固定，肋骨懸吊4例，8字繃帶固定3例，胸帶固定9例。

2 結(jié)果

本組治愈32例，致殘16例，死亡4例。墮落高度＜3 m者傷情較輕，預(yù)后好;墮落高度＞9 m者，傷情危重，死亡率達(dá)7.69%。

3 討論

3.1 高處墜落傷的受傷機(jī)制 高處墜落傷損傷情況與墜落高度、落地姿勢(shì)、年齡、體重、地面性質(zhì)等因素有關(guān)［9-10］。但墜落高度是損傷的決定性因素。由于高處墜落物體在重力加速度的作用下產(chǎn)生沖擊力和反沖擊力作用，高動(dòng)能減速傷發(fā)生時(shí)，因體內(nèi)各種組織的質(zhì)量不同，造成組織間運(yùn)動(dòng)速度不一，遂產(chǎn)生剪切應(yīng)力導(dǎo)致組織薄弱區(qū)或結(jié)合部位的損害。所以除了墜落傷患者著地部位損傷外，常發(fā)生傳導(dǎo)部位損傷(如同減速傷)。垂直剪力是沿身體縱軸轉(zhuǎn)移的暴力，可通過(guò)股骨、髖臼上部、弓狀線附近向骶髂關(guān)節(jié)周圍傳遞，造成恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離，髖骨、骶骨或骶髂復(fù)合結(jié)構(gòu)破裂。剪切負(fù)載常繼發(fā)于高處墜落傷，盆腔內(nèi)臟極易受累。

損傷嚴(yán)重程度與墜落高度和著地姿勢(shì)密切相關(guān)［11］。墜落高度越高、體重越大、重力勢(shì)能轉(zhuǎn)換為動(dòng)能越大，沖擊力越強(qiáng)，損傷也就越嚴(yán)重。當(dāng)墜落高度＞3 m時(shí)，多發(fā)傷常見，＜3 m時(shí)主要為單一傷，以四肢骨折多見。高度＞8 m，頭及軀干著地者，傷情最為嚴(yán)重。高度＞9 m，死亡明顯增加。有學(xué)者認(rèn)為凡從5樓墜下者均為多發(fā)傷。通常墜落高度越高，傷情越重，合并傷越多，死亡率越高，愈后越差。早期死亡原因主要是顱腦損傷和失血性休克，后期主要為多器官功能衰竭。同時(shí)傷情又視身體落地的部位、地面的情況以及墜落過(guò)程中有無(wú)阻擋物等因素而定。墜落途中如有障礙物阻擋，可使墜落速度減慢，減輕對(duì)機(jī)體的損害。本組有3例傷員從20 m以上高處墜落，途中被防護(hù)網(wǎng)阻擋2次，墜落地面為綠化草坪，人院檢查提示左側(cè)肋骨多發(fā)性骨折，左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，閉合性顱腦損傷，經(jīng)人院治療后好轉(zhuǎn)出院。我們發(fā)現(xiàn)著地部位通常也是受傷最重的部位，凡屬自殺行為者往往頭先著地，死亡率高;逃跑行為有求生欲望者多有保護(hù)性動(dòng)作，往往以下肢、臀部先著地，意外墜落也屬于此。但有時(shí)遇空中障礙物而改變墜落姿勢(shì)者損傷較無(wú)規(guī)律。不同年齡，傷情不同。如兒童多見顱腦外傷常合并內(nèi)臟損傷，成人多見四肢骨折常合并脊柱損傷。內(nèi)臟損傷中，以心、肝、脾、腦、脊髓等實(shí)質(zhì)器官多見，而肺、胃、腸等空腔臟器少見。脊柱損傷以胸腰段常見。本組單一傷:10例(19.2%)，多發(fā)傷:42例(80.8%)。受傷部位以顱腦損傷，胸肺部損傷，四肢損傷為主，傷情重，致殘率高，且多為多發(fā)傷。死亡原因多以顱腦損傷為主，因?yàn)轭^皮軟組織薄弱，著地時(shí)受力面小，更易發(fā)生損傷，且頭部突然停止運(yùn)動(dòng)時(shí)，可發(fā)生對(duì)沖傷。本組4例死亡患者死亡原困均為顱腦損傷，其中1例為開放性顱腦損傷。

3.2 墜落傷與年齡、性別關(guān)系 52例患者中男46例，女6例，男女比例為7.7∶1。年齡段以20～40歲居多，占33人(63.5%)。我院地處城鄉(xiāng)結(jié)合部，基建工地較多，工地安全管理較混亂。城市改造拆遷項(xiàng)目較多，工人無(wú)防護(hù)措施導(dǎo)致墜落傷事故發(fā)生，青壯年居多，且均以20多歲男性農(nóng)民工(青壯年建筑、安裝工人)為主。這些人正是家庭勞動(dòng)主力，生活主要來(lái)源，且墜落傷情均較嚴(yán)重，致殘率較高。建議建筑工地安全生產(chǎn)。加強(qiáng)安全教育，加強(qiáng)安全防護(hù)，減少事故發(fā)生。

3.3 墜落傷的診治 墜落傷為急癥，就診時(shí)間越短，急救效果越好，本組52例患者受傷至人院時(shí)間25 min～6 h，平均2.13 h。52例患者中有31例均在受傷30 min內(nèi)送醫(yī)院就診，占59.6%。由于墜落傷多發(fā)生于工地，現(xiàn)場(chǎng)目擊者均能及時(shí)呼救及轉(zhuǎn)運(yùn)傷者。但因受工地條件及墜落地點(diǎn)的影響，延誤部分傷員轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。同樣部分傷員在轉(zhuǎn)運(yùn)途中易因轉(zhuǎn)運(yùn)不當(dāng)加重病情。52例患者中，29例(55.8%)患者人院時(shí)清醒，能述說(shuō)病情，而其余23例(44.2%)患者人院時(shí)呈昏迷狀態(tài)，查體不合作，且病情均較嚴(yán)重。這就需要急診醫(yī)生能快速全面的檢查，盡快明確診斷。對(duì)于此類患者首先要有重點(diǎn)的進(jìn)行檢查，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)全面評(píng)估病情。通氣障礙和大出血是傷員早期死亡的直接原因，在早期搶救的重點(diǎn)是恢復(fù)通氣、止血，并為后期抗感染，防止多臟器功能衰竭創(chuàng)造條件。原則是首先保全生命，其次才考慮局部的修復(fù)。由墜落引起的多發(fā)性的創(chuàng)傷處理比較困難。總的做法是:首先搶救生命，其次再根據(jù)輕重緩急統(tǒng)籌兼治，以免顧此失彼，從而取得事半功倍的效果［12-15］。

對(duì)于致命傷要首先處理，注意保持患者呼吸道通暢，必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開處理。但對(duì)于疑有頸椎損傷者不宜做氣管插管.適合做氣管切開。對(duì)于多發(fā)性創(chuàng)傷后引起來(lái)低血容量休克患者，應(yīng)采取邊手術(shù)止血邊抗休克。在暫時(shí)無(wú)血源的情況下，先以平衡鹽迅速擴(kuò)容，贏得了時(shí)間，從而降低了危重患者的死亡率。要迅速予以包扎止血、固定、糾正休克，同時(shí)對(duì)呼吸、循環(huán)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。本組52例墜落傷患者有骨盆損傷的11例，嚴(yán)重的骨盆損傷可大量失血于盆腔和后腹膜區(qū)，對(duì)于出血的判斷帶來(lái)困難，這就需要急診醫(yī)生綜合判斷。另外還應(yīng)注意到對(duì)內(nèi)臟損傷(如肝破裂、脾破裂等)所引起的失血性休克的可能性，墜落傷患者大部分出現(xiàn)腹脹、腸麻痹等臨床癥狀，對(duì)此類患者要高度警惕，如B超、腹透、腹穿檢查等。胸部開放性骨折伴血?dú)庑卣呋颊卟∏槲＜?，往往可迅速?dǎo)致死亡，要立即將創(chuàng)口暫時(shí)封閉，行胸腔閉式引流。對(duì)于有骨折的應(yīng)用夾板固定，減少進(jìn)一步損傷和加重出血。高處墜落傷多為多發(fā)傷，閉合性傷較多且隱蔽，及易漏診?；颊呓?jīng)上述處理后，應(yīng)注意盡可能了解患者受傷史，急診醫(yī)生應(yīng)再次快速簡(jiǎn)練而系統(tǒng)地查傷員，以判定有無(wú)其他隱匿性損傷。對(duì)于病情要根據(jù)心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭顱、骨盆、四肢、動(dòng)脈、神經(jīng)來(lái)進(jìn)行系統(tǒng)地檢查，以減少漏診機(jī)會(huì)。對(duì)于疑有腹部臟器損傷患者要及時(shí)行腹部診斷性穿刺，診斷明確即進(jìn)行急診手術(shù)治療。對(duì)意識(shí)喪失患者應(yīng)常規(guī)行頭顱CT，頸椎、胸部、骨盆拍片檢查，以防漏診。對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者應(yīng)盡早導(dǎo)尿，有助于早期發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)損傷及對(duì)循環(huán)血量進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)。本組52例患者中有顱腦損傷者32例(61.5%)占第一位。與其他報(bào)道相同。嚴(yán)重的顱腦損傷常出現(xiàn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)異常，要注意防止腦水腫，予以甘露醇、激紊、降溫等治療。有腦疝癥狀者可緊急顱骨鉆孔探查、血腫清除、止血、減壓術(shù)等。

總之，墜落傷傷情重，救治難度大，死亡率高。由?？漆t(yī)生診治，因受專業(yè)限制，常顧此失彼只關(guān)注本科問題而忽略他科情況，或多科相互推諉延誤時(shí)間，錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)。因此，對(duì)嚴(yán)重的多發(fā)傷患者，應(yīng)以急診科醫(yī)生救治為主，按照損傷控制外科原則積極救治，術(shù)后常規(guī)給予重癥監(jiān)護(hù)。多學(xué)科積極協(xié)作的方式，統(tǒng)一指揮，周密計(jì)劃，進(jìn)行一體化救治，提高搶救成功率。

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Emergency surgical treatment of 52 patients with high Falling Injury

LIU Zhen-yu，SU Wen-li，WANG Yi-xin．Emergency Center，Putuo District Center hospital，Shanghai University of Chinese Traditional Medicine，Shanghai 200062，China

ObjectiveTo investigate characteristics of falling from height injuries and emergency surgical treatment.MethodsTotal 52 patients of the high falling injury were chosen from our hospital from May 2005 to December 2010.The characteristics of falling from height injuries and emergency surgical treatment measures were retrospective analyzed.The revised injury severity score(RISS)was applied to the evaluation of all the cases.Results Single type of injury trauma were 10 cases(19.2%)，multiple injuries were 42 cases (80.8%);type of injury:fractures，spinal fractures，visceral injuries，brain injury，pelvic fracture，rib fractures.In multiple injuries，children substantially had more head injury common combined with visceral rupture，adult had more common limb fracture combined with spinal fractures.AISS score:ISS＜16 were 8 cases，ISS≥16 were 44 cases.32 cases were cured，16 cases of disability and death in 4 cases.Fall height less than 3 m by injuries，the prognosis was good，fall height of more than 9 m those critical injuries，the mortality rate was 7.69%.ConclusionFall under different conditions，the damage，injury law，injury characteristics significantly different.Fall injury in patients with emergency medical treatment should be based，the implementation of integrated multi-disciplinary team treatment model，in a timely manner，to reduce mortality and reduce complications．

Fall injury;Treatment

200062上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院急救中心